NH1816 Rechtsbijstandverzekering DAS

NH1816 Rechtsbijstandverzekering DAS
Naam *	Voorletters *	Geslacht
Adres *	Huisnummer *	Militaire rang / burgerschaal

Postcode *		Woonplaats *
Geboortedatum *	dd-mm-jjjj	Hoogst genoten opleiding
Telefoon *		E-mail *

Het is verplicht om het giro-/bankrekeningnummer te registreren ten laste waarvan de eerste premiebetaling wordt gedaan. Er vindt ALTIJD automatische incasso van de premie plaats. Deze aanvraag is tevens machtiging voor de verzekeraars/Noventas. Aanvrager is tevens verzekeringnemer. Lees voor het aanvragen eerst de informatie op onze site over de verschillende producten, je vindt deze onder de kop Defensie. Lees ook de algemene informatie en voorwaarden, je vindt deze via deze LINK. Lees ook de verzekeringskaarten van de onderliggende producten en de specifieke verzekeringskaart van de Ongevallenverzekering door.
Deze Rechtsbijstandverzekering is gebaseerd op de rechtsbijstandverzekering van DAS welke goed uit de test van de Consumentenbond komt en is op te nemen in de bestaande Combipolis. Ik wens deze polis toe te voegen aan mijn Combipolis. De hier getoonde premies zijn per maand, inclusief assurantiebelasting en exclusief eventuele polis-/administratiekosten. De premie is op basis van de dekkingen: Basis, Consument & Wonen en Werk en op basis van 4 verzekeringen in een Combipolis, eventuele afwijking in het aantal verzekeringen wordt gecorrigeerd in de uiteindelijke premie. Belangrijk: Bekijk de voorwaarden op onze site onder het tabblad Downloads en check de acuele premies.
Rechtsbijstand DAS Particulier: Alleenstaand: € 19,55 Gezin: € 21,75 voor militair kan de premie lager zijn

Het betreft: *		Gewenste ingangsdatum	dd-mm-jjjj	Gewenste dekking *

Elders lopende verzekering?
Of vorige 3 jaar geweest?

Maatschappij:

Polisnummer:

Einddatum:

dd-mm-jjjj

Gezinssituatie *

Inkomenssituatie *

Huisvestingssituatie *

Inkomenssituatie partner *

Gegevens werk partner *

Maak uw keuze

GEEN partner

Geen inkomsten uit werk partner

WAO/WIA uitkering (of reeds aangevraagd)

Werkgever en functie zijn:

Gaat u binnenkort een woning/appartement kopen? Geplande passeerdatum:	dd-mm-jjjj	Gepland type aankoop:	Uitsluiting wachttijd eigen woning? *
Inkomsten uit "hobby" tot max. € 5.000,=? *
Is er sprake van een lopend juridisch conflict? *		Verwacht u binnen 6 maanden rechtsbijstand nodig te hebben? *	Bent u of is één van uw gezinsleden in de afgelopen 3 jaar bij een (rechts)geschil betrokken geweest? *

Ik heb de link naar de verzekeringskaarten ontvangen, bekeken en ben bekend met de inhoud. Ik ga ermee akkoord dat deze kaart(en) zo aan mij zijn verstrekt. Zo niet, dan geef ik dit hier aan. De verzekering kan dan vooralsnog niet ingaan. *

Nee

Ik verklaar bekend te zijn met de voorwaarden van deze verzekering en verklaar mij hiermee akkoord evenals met de informatie over execution only uit het dienstverleningsdocument van Noventas. Als er nog omstandigheden zijn die voor de verzekeraar van belang zijn voor het beoordelen van deze aanvraag, geef ik dat hieronder aan. De premieincasso van de maatschappij is leidend. Ik ga akkoord met de automatische incasso van de premie in mijn bestaande Combipolis. Tevens ga ik akkoord met de maandelijkse administratiekosten van Noventas (Zie DvD ). *

Ruimte opmerking

* = Invoer verplicht