NH1816 Rechtsbijstandverzekering DAS

Naam *

Geslacht

Voorletters *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Militaire rang / burgerschaal

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Telefoon *

E-mail *

Het is verplicht om het giro-/bankrekeningnummer te registreren ten laste waarvan de eerste premiebetaling wordt gedaan. Er vindt ALTIJD automatische incasso van de premie plaats.
Deze aanvraag is tevens machtiging voor de verzekeraars/Noventas. Aanvrager is tevens verzekeringnemer.
Lees voor het aanvragen eerst de informatie op onze site over de verschillende producten, je vindt deze onder de kop Defensie. Lees ook de algemene informatie en voorwaarden, je vindt deze via deze LINK. Lees ook de verzekeringskaarten van de onderliggende producten en de specifieke verzekeringskaart van de Rechtsbijstandverzekering door.

Deze Rechtsbijstandverzekering is gebaseerd op de rechtsbijstandverzekering van DAS welke goed uit de test van de Consumentenbond komt en is op te nemen in de bestaande Combipolis. Ik wens deze polis toe te voegen aan mijn Combipolis. De hier getoonde premies zijn per maand, inclusief assurantiebelasting en exclusief eventuele polis-/administratiekosten.
De premie is op basis van de dekkingen: Basis, Consument & Wonen en Werk en op basis van 4 verzekeringen in een Combipolis, eventuele afwijking in het aantal verzekeringen wordt gecorrigeerd in de uiteindelijke premie. Belangrijk: Bekijk de voorwaarden op onze site onder het tabblad Downloads en check de acuele premies. Al lopende kwesties/zaken/geschillen worden door de verzekeraar uitgesloten van dekking.

Rechtsbijstand DAS Particulier*: Alleenstaand: € 24,93 Gezin: € 27,10
Dit is incl. € 4.33 resp. € 4,70 ass.belasting en € 4,12 resp. € 4,48 dienstverlening adviseur
* voor militair kan de premie anders zijn

Het betreft: *

Gewenste ingangsdatum

dd-mm-jjjj

Gewenste dekking *

Elders lopende verzekering? Of vorige 3 jaar geweest?

Maatschappij:

Polisnummer:

Einddatum:

dd-mm-jjjj

Gezinssituatie *

Inkomenssituatie *

Huisvestingssituatie *

Inkomenssituatie partner *

Gegevens werk partner *

Maak uw keuze

GEEN partner

Geen inkomsten uit werk partner

WAO/WIA uitkering (of reeds aangevraagd)

Werkgever en functie zijn: Werkgever en functie zijn:

Gaat u binnenkort een woning/appartement kopen? Geplande passeerdatum:

dd-mm-jjjj

Gepland type aankoop:

Uitsluiting wachttijd eigen woning? *

Inkomsten uit "hobby" tot max. € 5.000,=? *

Is er sprake van een lopend juridisch conflict? *

Zo ja, graag een uitgebreide toelichting: (bijv. een reorganisatie op uw werk, een wijziging van een bestemmingsplan. Omschrijf het geschil en wie er betrokken zijn).
Mogelijk wordt dit conflict uitgesloten van de dekking.

Verwacht u binnen 6 maanden rechtsbijstand nodig te hebben? *

Bent u of is één van uw gezinsleden in de afgelopen 3 jaar bij een (rechts)geschil betrokken geweest? *

Zoja, graag een uitgebreide toelichting: (omschrijf het geschil en wie er betrokken waren)

Bent u of is één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen drie jaar verzekerd geweest? *

Zo ja, graag de naam van de verzekeraar opgeven en de reden van overstappen,

Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u (of degenen die tot uw huishouden behoren) werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats? *

Zoja, graag een uitgebreide toelichting:

Ik heb de link naar de verzekeringskaarten ontvangen, bekeken en ben bekend met de inhoud. Ik ga ermee akkoord dat deze kaart(en) zo aan mij zijn verstrekt. Zo niet, dan geef ik dit hier aan. De verzekering kan dan vooralsnog niet ingaan. *

Nee

Ik verklaar bekend te zijn met de voorwaarden, clausules, looptijd(en) van deze verzekering en verklaar mij hiermee akkoord evenals met de informatie over execution only uit het dienstverleningsdocument / webiste van Noventas. Als er nog omstandigheden zijn die voor de verzekeraar van belang zijn voor het beoordelen van deze aanvraag, geef ik dat hieronder aan. Ik ben mij ervan bewijst dat eventuele al lopende kwesties/zaken/geschillen/conflicten door de verzekeraar worden uitgesloten van dekking. De premieincasso van de maatschappij is leidend. Ik ga akkoord met de automatische incasso van de premie in mijn bestaande Combipolis. Tevens ga ik akkoord met de maandelijkse administratiekosten van Noventas (Zie DvD ). Bij twijfel of onduidelijk dien ik ALTIJD contact met Noventas op te nemen! *

Aanvullende informatie en slotvragen
Voor de omschrijving van de dekking en voorwaarden, verwijzen wij u naar het polisblad en de polisvoorwaarden van de door u afgesloten verzekeringen. Informatie, clausules en voorwaarden en informatie over de mededelingsplicht kunt lezen via deze LINK, of opvragen via www.noventas.nl of (0880) 300 100. Voor de aanvraag dient u tevens de vermelde slotvragen te beantwoorden, alsmede de machtiging voor incasso . ***

Met het insturen van deze aanvraag kiest u voor automatische incasso en geeft u toestemming en machtiging aan de N.V. Noordhollandsche van 1816, Algemene Verzekeringsmaatschappij en Noventas/HMG Financiele Dienstverlening B.V. om de premie, (incasso)kosten en assurantiebelasting voor de verzekering(en) van de opgegeven bank- of postbankrekening af te schrijven. (eerste premiebetaling kan hoger zijn i.v.m. vooruitbetaling maandpremie, éénmalige poliskosten en/of 21% assurantiebelasting). Noventas hanteert (maandelijkse) administratiekosten voor uw totale pakket schadeverzekeringen van € 4,59, dit is incl. € 0,85 incassokosten en 21% BTW. Identificatie / Legitimatie In het kader van de WID (Wet op Identificatie bij Dienstverlening) dient elke verzekeringnemer zich te legitimeren. De genoemde verzekeraars voeren deze legitimatiecontrole in haar geautomatiseerde systeem uit. Dit vindt plaats door een zogenaamde naam / bankrekeningnummercontrole bij betaling van de eerste premie. In het geval dat de naam van de verzekeringnemer niet overeenkomt met de tenaamstelling van de rekening, wordt de verzekeringnemer hiervan schriftelijk in kennis gesteld en wordt een verklaring gevraagd. De assurantietussenpersoon heeft de identiteit van de verzekeringnemer vastgesteld aan de hand van op dit formulier vermelde rekeningnummer. U verklaard door deze aanvraag in te dienen dat dit uw rekeningnummer is.
Door digitaal doorzenden van dit formulier verklaart u dat de antwoorden op de in dit formulier gestelde vragen naar waarheid en volledig zijn ingevuld en dat u de verzekeraar(s) over alle relevante feiten hebt geïnformeerd. Tevens verklaart u de polissen in ontvangst te zullen nemen en verklaard u zich akkoord met de op de verzekering van toepassing zijnde voorwaarden. De voorwaarden liggen op het kantoor van de maatschappijen ter inzage, zijn online via onze site in te zien en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Een schadeverzekering kan door u binnen 14 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Lees ook onze privacyverklaring.

Als u via Noventas/HMG Financiële Dienstverlening B.V. een verzekering of dienst afneemt of offerte opvraagt geeft u automatisch toestemming om uw persoonsgegevens te gebruiken voor het verwerken van het aangaan en uitvoeren van de overeenkomst(en), het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, in kaart brengen van behoeftes, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfs-voering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties en interesses en het doen van (gerichte) aanbiedingen en informatie (op maat) met betrekking tot producten en/of diensten van Noventas en/of met de haar samenwerkende partijen als financiële dienstverleners via welk medium/informatiedrager dan ook. Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan Noventas doorgeven. Lees ook de Noventas privacyverklaring en verdere informatie op onze site onder klantenservice.

Akkoordverklaring met bovenstaande *

Bekend met reikwijdte mededelingsplicht (strafrechtelijk-, schadeverleden en/of weigering verzekering e.d.) *

Algemene vragen Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)-maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid, mishandeling, misdrijven tegen de zeden, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
- een ontzegging van de rijbevoegdheid;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? *

Nee

Schadeverleden
Hebt u of een van de andere belanghebbenden bij de aangevraagde verzekering(en) in de afgelopen 5 jaar schade geleden door gebeurtenissen zoals die op de aangevraagde verzekering(en) wordt(en) gedekt? *

Nee

Andere verzekering(en)
Is u gedurende de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook, geweigerd of opgezegd danwel werden er beperkende of bezwarende voorwaarden vastgesteld? *

Nee

Hebt u een van bovenstaande vragen met Ja beantwoord, geef dan in een aparte bijlage of in de ruimte hieronder aan om welk (strafbaar) feit het ging. Indien het een strafbaar feit betrof; of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.).

Ruimte opmerking

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl