Aanmeldformulier Nica03Run

Met dit formulier meld je je aan voor de Nica03Run.
Je inschrijving is definitief na de betaling van het inschrijfgeld.
100% van het inschrijfgeld en sponsorgeld gaat naar Stichting Monimbó.

Voornaam *

Achternaam *

E-mail: *

Ben je lid van Loopgroep03? *

Ja (dan is het inschrijfgeld 12 euro)

Nee (dan is het inschrijfgeld 15 euro)

Wil je deelnemen aan de WhatsApp-groep van de NIca03Run? *

Nee

Ja, mijn telefoonnummer: 06:

Wil je het strijklogo van de Nica03Run thuisbezorgd krijgen? *

Nee

Ja

Als je het strijklogo van de Nica03Run thuisbezorgd wil hebben vul dan hier je adres in:

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaatsnaam

Sponsoring
Ben je van plan sponsors te zoeken?

Nee

Dat weet ik nog niet

Ja: streefbedrag:

Betaling
Vul in op welke naam de rekening staat waarmee je betaalt: *

Om te betalen kun je hier naar de betaalpagina gaan

De betaalpagina opent op een ander scherm. Vergeet niet in dit scherm op verzenden te drukken.