Uw gegevens wijzigen

In dit formulier kunt u uw gegevens wijzigen. Uw wijziging wordt gestuurd naar de centrumassistente en binnen enkele dagen verwerkt.
Wist u dat u uw gegevens ook direct zelf kunt wijzigen in het patientportaal van uw huisarts?
Het kan dan gaan om uw naam (wijziging door huwelijk/scheiding), adres, telefoonnummer en/of mailadres.
Ga daarvoor naar www.MijnGezondheid.net

Naam *

Achternaam (geboortenaam) *

Geboortedatum *

E-mail: *

E-mail adres (verborgen, gaat naar centrum): *

Bij welk Stroomz gezondheidscentrum staat u ingeschreven? *

De wijziging gaat in per : *

Ik wil graag het volgende wijzigen: (meerdere opties mogelijk): *

Adreswijziging

Ander telefoonnummer

Ander e-mail adres

Familienaam (bij huwelijk/scheiding)

Adreswijziging

Let op:
Indien u verhuist en daarom ook naar een andere huisarts gaat, verzoeken wij u het uitschrijfformulier in te vullen. Klik hier om naar het uitschrijfformulier te gaan

Indien u verhuist en bij dezelfde huisarts blijft, vul dan hieronder uw gegevens in.

Deze adreswijziging geldt voor de volgende personen: *

Alleen mezelf

Iedereen woonachtig op dit adres

Anders, nl

Huidig adres:

Straatnaam (oud) *

Huisnummer (oud) *

Postcode (oud) *

Woonplaats (oud) *

Nieuw adres:

Straatnaam (nieuw) *

Huisnummer (nieuw) *

Postcode (nieuw) *

Woonplaats (nieuw) *

Ander telefoonnummer

Dit telefoonnummer mag vervallen:

Nieuw telefoonnummer (privé):

Nieuw telefoonnummer (mobiel):

Nieuw telefoonnummer (werk):

Nieuw e-mailadres

Oude e-mail adres (dat komt te vervallen) *

Nieuw e-mail adres *

Wijzigen familienaam

Reden wijziging familienaam

Huwelijk

Scheiding

Anders, nl

Nieuwe familienaam

Bedankt voor het doorgeven van de wijziging in uw gegevens. U ontvangt een kopie hiervan per mail.

Mailadres ontvanger (verborgen)

* = Invoer verplicht