STROOMZ
Uitschrijfformulier
Bij uitschrijving uit de praktijk van uw huisarts dient per persoon vanaf 16 jaar een uitschrijfformulier ingevuld te worden.
Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met de uitschrijving en stemt u in met het doorzenden van het medisch huisartsendossier aan uw nieuwe huisarts.

Let op! Betreft het een uitschrijving voor een kind jonger dan 16 jaar en is er een co-ouderschap?
Dan dienen beide ouders toestemming te geven voor de uitschrijving. Uw uitschrijving is pas definitief als u beiden uw handtekening heeft gezet op het uitschrijfformulier.
Print daarom in dit geval de bevestiging van de uitschrijving uit en stuur deze, getekend door beide ouders,  retour naar het algemene e-mail adres van uw gezondheidscentrum. 
Kijk hier voor het juiste emailadres : https://www.sge.nl/contact. 
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Nieuw adres: (alleen invullen bij verhuizing):  
Huidige huisarts
Apotheek 
De wisseling naar een Stroomz apotheek is bij deze in orde gemaakt en uw dossier wordt overgezet. U hoeft verder niks meer te doen.
Let op: De overdracht van uw apotheekdossier gebeurt alleen als u uw nieuwe apotheek toestemming geeft om uw gegevens bij de Stroomz Apotheek op te vragen.
Nieuwe huisarts 
  
 
Bij het verzenden van medische gegevens van kinderen tussen de 12 en 16 jaar
of een handelingsonbekwaam persoon dient de ouder/voogd of andere wettelijk
vertegenwoordiger mede akkoord te gaan. 
dd-mm-jjjj
* = Invoer verplicht
 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Deregister as of
Initials
First name
Name
Name
Gender
Birthdate
Citizen Service Number
Phone number
e-mail address
Identity document
Identification number on identity document
Are there also family members to be deregistered? If yes, please fill out their names on seperate lines.
In case of moving house, please fill out your new address.
Street
House number
Postal code
Place
Phone number:
Health centre
Name of GP
Pharmacy
If you also want to deregister at your pharmacy, at which one?
New General Practitioner
salutation:
Initials
Name
Address
House number
Postal code
City
Phone number
The above-mentioned patient agrees to the sharing of his medical information to his new GP
Your reason to deregister
Explanation

The parent/guardian has to agree with the sending of medical information of childeren between 12 and 16 years, and of people that lack full legal capacity.
Details parent/guardian:

Name
Birthdate
Phone number
Identity document
Identificationnumber on identity document:
Please attach a copy of your identity document (jpg,gif,pdf,bmp)
Parent/guardian agreed?