Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
SGE Klachtenformulier
Invuldatum (verborgen) :
Gegevens patiënt
Achternaam
*
Voorletters
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Gezondheidscentrum / Locatie
*
<maak uw keuze>
SGE De Akkers
SGE De Ring International (SGE De Parade)
SGE De Ring International (SGE International)
SGE Meerhoven
SGE Orion
SGE Prinsejagt
SGE Sibelius
SGE Stratum
SGE Strijp
SGE Tongelre
SGE Woensel
SGE Bedrijfsbureau
OCA Eindhoven
SGE Werkt
De klacht heeft betrekking op
*
Huisarts
Assistente
Praktijkondersteuner
Apotheek
Fysiotherapeut
Tandzorg
Anders, namelijk
Klacht heeft betrekking op (anders):
De klacht is:
Wat wilt u dat wij met de klacht doen?
*
Ik wil de klacht alleen melden
Ik wil dat er contact wordt opgenomen
Graag contact met mij opnemen
via mail
telefonisch
E-mail adres
*
Telefoonnummer
*
Dit formulier is ingevuld door:
*
Patiënt
Betrokkene
Medewerker SGE
Geeft u toestemming voor inzage in uw dossier, indien van toepassing en uitsluitend ten behoeve van de behandeling van deze klacht?
*
Ja, ik geef toestemming.
Nee, ik geef geen toestemming.
Naam
(niet verplicht)
:
Bedankt voor het doorgeven van de klacht.
mailadres verantwoordelijk leidinggevende
Afhandeldatum (verborgen) :
dd-mm-jjjj
Doorlooptijd klachtbehandeling (max 42 dagen) :
De klacht betreft vooral:
Informatie
Organisatie
Bejegening
Telefonische bereikbaarheid
Toegankelijkheid van de zorgverlener
Medisch handelen/triage
Onderlinge samenwerking
Continuïteit van zorg
Levering medicatie
Kosten
Product
Anders
Klacht betreft vooral (anders):
Doorlooptijd vanaf dag van melding :
Status :
In behandeling bij verantwoordelijk leidinggevende
Escaleren naar klachtencommissie SGE
Afgehandeld en vul hieronder de vraag in over tevredenheid
Naar tevredenheid opgelost voor patient
*
Ja, tevreden
Nee, niet tevreden
Niet van toepassing
Korte samenvatting
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.