STROOMZ
Klachtenformulier

Invuldatum (verborgen) :

Gegevens patiënt

Achternaam *

Voorletters *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Gezondheidscentrum / Locatie *

De klacht heeft betrekking op *

Klacht heeft betrekking op (anders):

De klacht is:

Wat wilt u dat wij met de klacht doen? *

Ik wil de klacht alleen melden

Ik wil dat er contact wordt opgenomen

Graag contact met mij opnemen

via mail

telefonisch

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Dit formulier is ingevuld door: *

Patiënt

Betrokkene

Medewerker Stroomz

Geeft u toestemming voor inzage in uw dossier, indien van toepassing en uitsluitend ten behoeve van de behandeling van deze klacht? *

Ja, ik geef toestemming.

Nee, ik geef geen toestemming.

Naam (niet verplicht):

Bedankt voor het doorgeven van de klacht.

mailadres verantwoordelijk leidinggevende

Afhandeldatum (verborgen) :

Doorlooptijd klachtbehandeling (max 42 dagen) :

De klacht betreft vooral:

Klacht betreft vooral (anders):

Status :

In behandeling bij verantwoordelijk leidinggevende

Escaleren naar klachtencommissie Stroomz

Afgehandeld en vul hieronder de vraag in over tevredenheid

Naar tevredenheid opgelost voor patient *

Ja, tevreden

Nee, niet tevreden

Niet van toepassing

Korte samenvatting

* = Invoer verplicht