Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Klachtenformulier Sensire
Maak een keuze:
*
Ik ben een klant/bewoner van Sensire
Ik ben naaste of contactpersoon en dien namens de klant/bewoner van Sensire een klacht in
Ik ben een medewerker van Sensire en vul namens de klant dit formulier in
Datum invoer formulier:
*
Gegevens klant/bewoner
Maak een keuze:
*
heer
mevrouw
Voorletters:
*
Achternaam: (geboortenaam + eventueel partnernaam)
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Plaats:
*
Vast telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Gegevens indiener van de klacht namens de klant/bewoner
Naam:
*
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
*
Relatie tot de klant/bewoner
*
echtgenoot/partner
zoon/dochter
kleinzoon/dochter
mentor/bewindsvoerder
anders, namelijk
anders, namelijk
Gegevens medewerker Sensire/Yunio
Vu je personeelsnummer en klik op 'tab', de overige gegevens worden dan gevuld.
Hen je meerder dientverbandn, kies dan na het vullen van je persoonsnummer de juiste org. eenheid.
Let op! Wordt je telefoonnummer niet gevuld, dan moet je deze alsnog invullen.
Personeelsnummer:
*
Dvb nummer:
Org. eeneheid:
*
Functie:
Naam:
Telefoon:
*
Klacht
Welke zorg ontvangt u van Sensire
*
Zorg Thuis
Behandeling en Revalidatie
Wonen bij Sensire
Kies een locatie
*
Doetinchem De Boomgaard
Doetinchem Den Ooiman PG
Doetinchem Den Ooiman Somatiek
Doetinchem Waterrijk
Eefde De Beekdelle
Eefde Hofpoort
Eefde Spijk Bungalows
Eefde Spijk Hoeve
Gaanderen Pelgrim
Gorssel De Borkel - Flora
Gorssel De Borkel Wlz zonder behandeling
Gorssel Orchidee
Neede De Bloesem
Ruurlo De Garven
Ruurlo De Schoven
Ruurlo Het Bungalowpark
Twello De Martinushof
Twello Het Grotenhuis
Vorden De Hackforterhof
Vorden De Lindenhof
Vorden Het Wehmepark
Wehl De Heikant
Wehl Oldershove
Zeddam Sydeehem
Zutphen Berkelpoort
Zutphen Kroonwerk
Zutphen Laarpoort
Zutphen Olypoort
Zutphen Saltpoort
Zutphen Veerpoort
Zutphen Vischpoort
Appartementnummer of kamernummer
*
Kies een onderdeel
*
Dagbehandeling, dagbesteding en dagbegeleiding
1e lijns behandeling
Revalidatie
Slingebeek
Kies een locatie
*
Dagbesteding Het Elze
Dagbesteding De Borkel
Dagbesteding Het Bornhof (Zutphen)
Dagbesteding Het Spijk
Dagbegeleiding De Klimop (Vorden)
Dagbegeleiding Ouderen Speciaal (DOS) (Gaanderen)
Dagbegeleiding Het Gander (Gaanderen)
Dagbegeleiding De Boogh (Wehl)
Dagbehandeling De Brug (Doetinchem)
Dagbehandeling Het Haagje (Doetinchem)
Dagbehandeling De Schans (Zutphen)
Dagbehandelig De Flank (Zutphen)
Dagbehandeling Zonnehoek (Doetinchem)
Parkinson dagbehandeling (Doetinchem)
Kies een locatie
*
Hoornwerk (Zutphen)
Bastion (Zutphen)
De Flank (Zutphen)
Den Ooiman (Doetinchem)
Kies minimaal één expertise:
*
Artsen
Bewegingsagogie
Diëtetiek
Ergotherapie
Fysiotherapie
Logopedie
Muziektherapie
Psychologie
Adres van de klant:
*
Omschrijf hier uw klacht
*
Voeg eventueel een afbeelding/bijlage toe
Bij wie wilt u deze klacht indienen
*
(Contact)verzorgende/eerst verantwoordelijk verzorgende (EVV)
Coördinerend cluster, regie-/senior verpleegkundige of wijkverpleegkundige
Klachtenbemiddelaar
Anders, namelijk
Anders, namelijk
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
Indien gevuld wordt er een kopie van het ingevulde formulier naar dit adres gestuurd.
Indien gevuld wordt er een kopie van het ingevulde formulier naar dit adres gestuurd.