Rijksvaccinatieprogramma

Vaccinregistratieformulier

Alleen voor professionals
 

Dit formulier gebruikt u voor het melden van toegediende vaccinaties en indicaties.
De vaccinaties en indicaties zullen worden geregistreerd in de landelijke database Praeventis.

Het RIVM gebruikt de gegevens om de kwaliteit van het programma continu te meten, om uitnodigingen en herinneringen te kunnen sturen, 
om kopieën van het vaccinatiebewijs te kunnen verstrekken en om vast te stellen welk percentage van de kinderen in Nederland gevaccineerd is.

Als een infectieziekte uitbreekt, is het namelijk heel belangrijk om te weten hoeveel kinderen beschermd zijn,
zodat bekend is of er kans op verspreiding is en of speciale overheidsmaatregelen nodig zijn.
Mocht het echter toch zo zijn dat uw cliënt niet wil dat de vaccinaties op naam geregistreerd worden, dan kunnen deze ook anoniem worden doorgegeven.

Als zorgverlener bent u verplicht om uw client om toestemming te vragen voor het doorverstrekken van vaccinatiegegevens met persoonsgegevens aan het RIVM, zie hier: 
RVP-richtlijn Informed consent-procedure | Rijksvaccinatieprogramma.nl en Jouw toestemming | Rijksvaccinatieprogramma.nl 
 
 

Gegevens van de persoon die de vaccinatie(s) heeft gekregen.
dd-mm-jjjj

vaccinatie tegen 

Datum toediening                  

Chargenummer 
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj

Aanvullende gegevens indien Maternale Kinkhoest is aangevinkt
dd-mm-jjjj

Gegevens van de koelkast locatie waar de vaccinatie is toegediend
Vul de postcode in en druk op enter.
Selecteer de naam van het ziekenhuis

Selecteer de juiste locatiecode.
Dit is opgebouwd uit:

  • Postcodecijfers
  • Eerste 4 medeklinkers van de straatnaam
  • Cijfers
    • 00 voor de koelwagen
    • 01 voor koelkast 1
    • 02 voor koelkast 2
 
 
 

Gegevens van de instantie die de vaccinatie(s) heeft toegediend.
 

Regiokantoor DVP
Om uw aanvraag te kunnen verwerken, maakt het RIVM gebruik van de diensten van Formdesk.
Met Formdesk zijn afspraken gemaakt over het verwerken van uw gegevens. Zo bepaalt het RIVM met welk doel de persoonsgegevens door Formdesk worden verwerkt
en de manier waarop dat gebeurt. Formdesk moet in alle gevallen zorgvuldig omgaan met de gegevens in het webformulier en voldoen aan de privacy wetgeving.
Voor meer informatie over hoe het RIVM persoonsgegevens verwerkt, kijk op Algemene privacyverklaring RIVM.

 
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.

Indicaties doorgeven kan alleen voor cliënten die niet staan ingeschreven bij een Nederlandse gemeente, en geen BSN hebben.
Indicaties voor clienten met BSN dienen gemeld te worden via het LSP (bericht 4)

Indien de gevaccineerde staat ingeschreven op een buitenlands adres, dan dient het adres van de koelkast locatie te worden ingevuld.
Dit gegeven is nodig om te voorkomen dat de vaccinatie aan het verkeerde kind wordt gekoppeld.
Als de cliënt staat ingeschreven bij de gemeente, dan moet het BSN worden ingevuld.
registratienummer asielzoekers kinderen, dit nummer begint altijd met een 9 en moet uit 10 posities bestaan.
Het batchnummer van het door het RIVM geleverde vaccin kunt u selecteren uit het keuzelijstje.
 
Wilt u een toegediende vaccinatie doorgeven maar heeft u hier geen chargenummer van, neem dan contact op met RIVM-DVP
(https://www.rivm.nl/rivm/organisatie/dienst-vaccinvoorziening-en-preventieprogramma-s/contactgegevens-regiokantoren-dienst-vaccinvoorziening-en-preventieprogramma-s)
Deze velden worden ingevuld zodra de locatiecode geselecteerd is