Inschrijfformulier CPC en sectievergadering ILD

18 maart 2025 BCN Utrecht Centraal

De kosten voor de CPC bedragen 45 euro (inclusief diner).
Indien u geen gebruik maakt van het buffet en enkel aanwezig bent bij de sectievergadering worden hier geen kosten voor berekend.

Ik ben NVALT lid *

Ja

Nee

Naam *

Kliniek *

Titel *

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Straat, huisnummer *

Postcode, woonplaats *

Functie *

BIG nummer *

E-mailadres werk *

Mobiel telefoonnummer *

Ik meld me aan voor de CPC ILD (14.00 - 17.00 uur)

Ik meld me aan voor de Sectievergadering ILD (18.00 - 20.00 uur)

Ik meld me aan voor het dinerbuffet (17.00 - 18.00 uur)

Dieetwensen

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl