Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraag uitzendcertificaat
Naam
*
Geslacht
*
Adres
*
Lidmaatschapsnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Telefoon
*
E-mail
*
Bankrekeningnummer
Vakbond
*
ODB Onafhankelijke Defensiebond
BBTV
VBM
ACOM
AFMP
NOV
KVMO
Anders
Je bent lid van de ODB Defensiebond en gaat binnenkort op uitzending.
Met dit formulier kun je het ODB-Uitzendcertificaat aanvragen. Deze geeft gedurende de hieronder door jou opgegeven periode recht op uitkering voor vermelde uitzending volgens:
€ 2.500,= uitkering bij overlijden
€ 10.000,= maximaal uitkering bij blijvende invaliditeit door een ongeval. In geval van gedeeltelijke blijvende invaliditeit een evenredig percentage van € 10.000,=
Je krijgt, na controle van de gegevens, het Uitzendcertificaat toegestuurd waarna deze vanaf dat moment van kracht is. Je kunt het pakket verder uitbreiden met eventueel aanvullende of uitgebreidere verzekeringen. Meer informatie lees je
hier
.
Naam uitzending:
*
Periode uitzending: van:
*
dd-mm-jjjj
tot en met:
*
dd-mm-jjjj
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl