Aanvraag uitzendcertificaat

Naam *

Geslacht *

Adres *

Lidmaatschapsnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoon *

E-mail *

Bankrekeningnummer

Vakbond *

Je bent lid van de ODB Defensiebond en gaat binnenkort op uitzending.
Met dit formulier kun je het ODB-Uitzendcertificaat aanvragen. Deze geeft gedurende de hieronder door jou opgegeven periode recht op uitkering voor vermelde uitzending volgens:

€ 2.500,= uitkering bij overlijden
€ 10.000,= maximaal uitkering bij blijvende invaliditeit door een ongeval. In geval van gedeeltelijke blijvende invaliditeit een evenredig percentage van € 10.000,=

Je krijgt, na controle van de gegevens, het Uitzendcertificaat toegestuurd waarna deze vanaf dat moment van kracht is. Je kunt het pakket verder uitbreiden met eventueel aanvullende of uitgebreidere verzekeringen. Meer informatie lees je hier.

Naam uitzending: *

Periode uitzending: van: *

dd-mm-jjjj

tot en met: *

dd-mm-jjjj