Reisverzekering aanpassing

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoon *

E-mail *

Standaarddekking Reisverzekering

Standaarddekking** reisverzekering in Defensie Aanvullings Plan o.a.:
- Werelddekking
- Bagagedekking
- Geneeskundige kosten secundair
- Annuleringsverzekering tot € 1.500,= p/p
- Winter-/onderwatersportdekking
- Geld/cheques/waardepapieren tot € 250,=
** Bovenstaand is in basis standaarddekking tenzij u hiervan hebt afgeweken. Check daarom vooraf
uw huidige polis voor de juiste dekkingen in uw situatie! Uw polis kan dus op uw verzoek namelijk afwijken.

Gewenste aanpassing/dekking

Gezinssamenstelling *

Naam partner

Geboortedatum partner

Ongevallendekking *

Hulpverlening vervoer *

Verhoging annuleringsdekking naar € 2.500,= p/p *

Garantie annulering *

Extra dekking sportuitrusting a €2.000,= *

Extra dekking fiets a €2.000,= *

Extra dekking Geld en Cheques a €750,= *

Werelddekking *

Annuleringskosten *

Winter- en Onderwatersport *

Geneeskundige kosten *

Bent u militair *

Bent u politie *

Ik ga ik er mee akkoord dat de reisverzekering per vandaag wordt aangepast zoals door mij hierboven aangegeven. Dit formulier is door mij (bovengenoemde) naar waarheid ingevuld. V.w.b. acceptatie- en slotvragen en schadeverledenvragen hebben zich vooralsnog geen bijzonderheden voorgedaan. Wij verwijzen u hiervoor naar uw “mededelingsplicht”. *

Ik ben klant bij Noventas en meld hierbij mijn aanpassing. De (maandelijkse) administratiekosten van Noventas
(Zie DvD ) worden reeds bij mij geïncasseerd. Mocht dit niet correct zijn, dan ga ik hierbij akkoord dat vanaf
heden deze automatisch geïncasseerd worden. Deze aanpassing wordt meteen in behandeling genomen. *

Ik ben klant bij Noventas en meld hierbij mijn aanpassing. De (maandelijkse) administratiekosten
van Noventas (Zie DvD ) worden nog niet bij mij geïncasseerd. Ik ga hierbij akkoord met de
automatische incasso voor deze maandelijkse kosten zoals vermeld in het dienstverleningsdocument.
Deze aanpassing wordt meteen in behandeling genomen. *

HET VERSTREKKEN VAN ONJUISTE INFORMATIE IS STRAFBAAR. MISBRUIK WORDT GEMELD AAN DE BETREFFENDE INSTANTIES

* = Invoer verplicht