Politieverzekeringen en Noventas Ongevallenverzekering

Naam en voorletters *

Geslacht *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Adres en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail *

Telefoon: *

Bankrekening (IBAN): *

Lid vakbond *

Ik geef hiermee Noventas toestemming
op te slaan dat ik lid ben van een vakbond. *

Rang

Gewenste dekking *

Woonsituatie

Naam + voorletters partner
(indien van toepassing)

Geslacht

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Het is verplicht om het giro-/bankrekeningnummer te registreren ten laste waarvan de eerste
premiebetaling wordt gedaan. Er vindt ALTIJD automatische incasso van de premie plaats. Deze
aanvraag is tevens machtiging voor de verzekeraars/Noventas. Aanvrager is tevens verzekeringnemer.
Lees voor het aanvragen eerst de informatie op onze site over de verschillende producten, je vindt
deze onder de kop Defensie. Lees ook de algemene informatie en voorwaarden, je vindt deze
via deze LINK. Lees ook de verzekeringskaarten van de onderliggende producten en de specifieke
verzekeringskaart van de Ongevallenverzekering door.

Aansprakelijkheidverzekering particulieren

Ingangsdatum van het jaarcontract

dd-mm-jjjj

Ja / Nee Premie alleenstaande € 2,70 p/mnd
in dap excl. ass.bel. en/of kosten *

Verzekerd bedrag € 1.250.000,=. Nieuwe leden ODB ½ jaar GRATIS

Inboedelverzekering "politielocatie"

Ingangsdatum van het jaarcontract

dd-mm-jjjj

Ja / Nee Premie € 2,02 p/mnd in dap
excl. ass.bel. en/of kosten. € 10.000,= inboedel *

Dekking voor schade aan/diefstal van privé-eigendommen/uitrusting
op politiekamer (op de base/compound, politielocatie)

Doorlopende reis-/annuleringsverzekering (militair + privé)

Ingangsdatum van het jaarcontract

dd-mm-jjjj

Gewenste dekking Premie € 6,06 p/mnd in dap
excl. ass.bel. en/of kosten. Alleenstaande bij
standaard keuze *

STANDAARD 185 DAGEN

Wenst u een andere dekking.
Vink aan en wij nemen contact met u op

Dekking voor schades van uiteenlopende aard tijdens vakanties en (dienst)reizen.

Noventas Ongevallenverzekering (politie + privé)

Ingangsdatum van het jaarcontract

dd-mm-jjjj

Datum indienst Politie

dd-mm-jjjj

Gewenste dekking *

Vliegend personeel *

Gewenste dekkingsvorm
€ 5.000,= overlijden € 50.000,=
blijvende invaliditeit is de ½ jaar
gratis dekking voor nieuwe leden *

Eenmalige uitkering bij overlijden of blijvende invaliditeit als gevolg van een ongeval (+ molest- en PTSS dekking!).
Nieuwe leden ODB DOP A ½ jaar GRATIS (versie zonder uitzend- en ptss-dekking). Verzekerd bedragen zijn in
volgorde voor: overlijden /blijvende invaliditeit / PTSS en o.b.v. alleenstaand. Ingangsdatum 1e van de maand.

Aanvraag lidmaatschap vakbond

Gewenst lidmaatschap:
Bij aanmelding vakbond ODB (meer info) ontvangt u een ½ jaar GRATIS
de aansprakelijkheid- en ongevallenverzekering A.
Tevens ontvangt u bij aanmelding via Noventas een
½ jaar GRATIS basis lidmaatschap.
Als ik al lid ben van een andere bond en overstap, geef ik hierbij tevens
toestemming om namens mij mijn lidschap bij de hierboven opgegeven
vakbond op te zeggen per eerst volgende mogelijkheid.

Aanvullende informatie en slotvragen

Voor de omschrijving van de dekking en voorwaarden, verwijzen wij u naar het polisblad en de polisvoorwaarden van de door u afgesloten verzekeringen. Informatie, clausules en voorwaarden en informatie over de mededelingsplicht kunt lezen via deze LINK, of opvragen via www.noventas.nl of (0880) 300 100. Voor de aanvraag dient u tevens de vermelde slotvragen te beantwoorden, alsmede de machtiging voor incasso . ***

Met het insturen van deze aanvraag kiest u voor automatische incasso en geeft u toestemming en machtiging aan de N.V. Noordhollandsche van 1816, Algemene Verzekeringsmaatschappij en Noventas/HMG Financiele Dienstverlening B.V. om de premie, (incasso)kosten en assurantiebelasting voor de verzekering(en) van de opgegeven bank- of postbankrekening af te schrijven. (eerste premiebetaling kan hoger zijn i.v.m. vooruitbetaling maandpremie, éénmalige poliskosten en/of 21% assurantiebelasting). Noventas hanteert (maandelijkse) administratiekosten voor uw totale pakket schadeverzekeringen van € 2,80 excl. € 0,85 incassokosten en 21% BTW. Identificatie / Legitimatie In het kader van de WID (Wet op Identificatie bij Dienstverlening) dient elke verzekeringnemer zich te legitimeren. De genoemde verzekeraars voeren deze legitimatiecontrole in haar geautomatiseerde systeem uit. Dit vindt plaats door een zogenaamde naam / bankrekeningnummercontrole bij betaling van de eerste premie. In het geval dat de naam van de verzekeringnemer niet overeenkomt met de tenaamstelling van de rekening, wordt de verzekeringnemer hiervan schriftelijk in kennis gesteld en wordt een verklaring gevraagd. De assurantietussenpersoon heeft de identiteit van de verzekeringnemer vastgesteld aan de hand van op dit formulier vermelde rekeningnummer. U verklaard door deze aanvraag in te dienen dat dit uw rekeningnummer is.
Door digitaal doorzenden van dit formulier verklaart u dat de antwoorden op de in dit formulier gestelde vragen naar waarheid en volledig zijn ingevuld en dat u de verzekeraar(s) over alle relevante feiten hebt geïnformeerd. Tevens verklaart u de polissen in ontvangst te zullen nemen en verklaard u zich akkoord met de op de verzekering van toepassing zijnde voorwaarden. De voorwaarden liggen op het kantoor van de maatschappijen ter inzage, zijn online via onze site in te zien en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Een schadeverzekering kan door u binnen 14 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Lees ook onze privacyverklaring.

Akkoordverklaring met bovenstaande *

Bekend met reikwijdte mededelingsplicht (strafrechtelijk-, schadeverleden en/of weigering verzekering e.d.) *

Algemene vragen Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)-maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of be-schadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid, mishandeling, misdrijven tegen de zeden, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
- een ontzegging van de rijbevoegdheid;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? *

Ja

Nee

Schadeverleden
Hebt u of een van de andere belanghebbenden bij de aangevraagde verzekering(en) in de afgelopen 5 jaar schade geleden door gebeurtenissen zoals die op de aangevraagde verzekering(en) wordt(en) gedekt? *

Ja

Nee

Andere verzekering(en)
Is u gedurende de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook, geweigerd of opgezegd danwel werden er beperkende of bezwarende voorwaarden vastgesteld? *

Ja

Nee

Ik heb de link naar de verzekeringskaarten ontvangen, bekeken en ben bekend met de inhoud. Ik ga ermee akkoord dat deze kaart(en) zo aan mij zijn verstrekt. Zo niet, dan geef ik dit hier aan. De verzekering kan dan vooralsnog niet ingaan. *

Ja

Nee

Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw persoonsgegevens voor het aanvragen van bovenstaande verzekering(en)/diensten. U geeft hiermee toestemming om uw gegevens hiervoor op te slaan en te gebruiken. Uw gegevens worden eveneens door Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruikt voor het doen van (commerciële) aanbiedingen, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties. Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan ons doorgeven.
Het verstrekken van onjuiste informatie is strafbaar. Misbruik wordt gemeld aan de betreffende instanties. *

Ik ben klant bij Noventas en vraag hierbij een verzekering aan. Ik maak reeds gebruik van de (maandelijkse) administratiekosten van Noventas (Zie DvD ). Mocht dit niet correct zijn, dan ga ik hierbij akkoord dat vanaf heden deze automatisch geincasseerd worden zoals vermeld in het dienstverleningsdocument. *

Ik ben/wordt klant bij Noventas en vraag hierbij een verzekering aan. Ik maak nog geen gebruik van de (maandelijkse) administratiekosten van Noventas (Zie DvD ). Ik ga hierbij akkoord met de automatische incasso voor deze maandelijkse kosten zoals vermeld in het dienstverleningsdocument. *

Hebt u een van bovenstaande vragen met Ja beantwoord, geef dan in een aparte bijlage of in de ruimte hieronder aan om welk (strafbaar) feit het ging. Indien het een strafbaar feit betrof; of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.).

Gezondheidsverklaring Ondergetekende verklaart dat zijn gegevens en de antwoorden op de vragen van het Defensie Ongevallen en Uitvaart Plan door hem/haar naar waarheid volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich er van bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor acceptatie van de met het bijgehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en).

Ik heb kennis genomen van de eerder genoemde productinhoudelijke zaken via de Noventas webstie, voorwaarden, clausules, looptijd(en), het aanvragen van deze verzekering via execution only zoals vermeld op de website / dienstverleningsdocument (zie DvD) van Noventas, de kosten informatie uit de dienstverlening van Noventas en premies en ben hiermee akkoord en ik ben akkoord met de digitale verstrekking van de verzekeringskaarten via de link in dit document. Bij twijfel of onduidelijk dien ik ALTIJD contact met Noventas op te nemen! *