Nieuw lid vakbond

Naam *

Geslacht *

Adres *

Rang / burgerschaal

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Peoplesoftnummer

Telefoon *

E-mail *

Bankrekeningnummer *

Vakbond *

Maak je keuze uit onderstaande opties en stuur deze mail vandaag nog terug.
Je krijgt uiteraard vooraf nog inzage in verdiensten en verdeling premies.
De verzekeringen gaan in per datum ontvangst mail respectievelijk na einddatum van de gratis dekking:

Pakket A: AVP / Inboedel / Ongevallenverzekering / Reisverzekering Premie per maand € 25,55 / 1e half jaar € 9,92

Pakket B: AVP / Inboedel / Ongevallenverzekering / Reisverzekering / Rechtsbijstandverzekering Verkeer. Premie per maand € 31,52 / 1e half jaar € 15,89

Pakket C: AVP / Inboedel / Reisverzekering. Premie per maand € 14,98 / 1e half jaar € 9,91

Ik geef hiermee Noventas toestemming op te slaan dat ik lid ben van een vakbond. *

Ik wil de maandelijkse nieuwsbrief van Noventas met aanbiedingen ontvangen. *

Ja ik heb de informatie over de producten, de voorwaarden/clausules en dienstverleningsdocument van Noventas gelezen in de eerder ontvangen offerte en ga akkoord met de inhoud van deze informatie en heb daar geen opmerkingen/aanvullingen op, ook niet op de slotvragen. Ik ga akkoord met een digitale aanvraag welke wordt bevestigd middels de polis. Tevens machtig ik hierbij de verzekeraars en Noventas voor het afschrijven van de premies/kosten. Het verstrekken van onjuiste of valse informatie is strafbaar en wordt gemeld bij de betreffende instanties. Mijn gegevens mogen worden overgedragen aan de vakbond van mijn keuze. *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl