Defensie Aanvullings Plan (DAP) en Ongevallenverzekering (DOP)

Naam en voorletters *

Geslacht *

Geboortedatum *

Adres en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail *

Telefoon: *

Bankrekening (IBAN): *

Tenaamstelling IBAN: *

Kopie identiteitsbewijs
(lees ook de hulptekst!) *

Lid vakbond *

Ik geef hiermee Noventas toestemming
op te slaan dat ik lid ben van een vakbond. *

Rang + Krijgsmachtdeel *

Functie *

Gewenste dekking *

Woonsituatie

Naam + voorletters partner
(indien van toepassing)

Geslacht partner

Geboortedatum partner

Het is verplicht om het giro-/bankrekeningnummer te registreren ten laste waarvan de eerste
premiebetaling wordt gedaan. Er vindt ALTIJD automatische incasso van de premie plaats. Deze
aanvraag is tevens machtiging voor de verzekeraars/Noventas. Aanvrager is tevens verzekeringnemer.
Lees voor het aanvragen eerst de informatie op onze site over de verschillende producten, je vindt
deze onder de kop Defensie. Lees ook de algemene informatie en voorwaarden, je vindt deze
via deze LINK. Lees ook de verzekeringskaarten van de onderliggende producten en de specifieke
verzekeringskaart van de Ongevallenverzekering door.

Aansprakelijkheidverzekering particulieren

Ingangsdatum van het jaarcontract

Ja / Nee Premie alleenstaande € 4,92 p/mnd
in dap. Dit is incl. € 0,85 ass.bel. en € 1,02
vergoeding adviseur. *

Verzekerd bedrag € 2.500.000,=. Nieuwe leden ODB ½ jaar GRATIS

Inboedelverzekering "legeringslocatie"

Ingangsdatum van het jaarcontract

Ja / Nee Premie € 2,45 p/mnd in dap
Dit is incl. € 0,42 ass.bel. en € 0,56
vergoeding adviseur.
€ 10.000,= waarde inboedel* *

Dekking voor schade aan/diefstal van privé-eigendommen/PGU
op legeringkamer (op de base/compound, aan boord van een schip)

Doorlopende reis-/annuleringsverzekering (militair + privé)

Ingangsdatum van het jaarcontract

Gewenste dekking Premie € 8,40 p/mnd in dap
Dit is incl. € 0,97 ass.bel. en € 1,86
vergoeding adviseur.
Alleenstaande bij “standaard militair” keuze.
STATIONERING standaard gedekt indien doorgegeven *

STANDAARD 185 DAGEN (geldt voor militaire reizen. incl. stationeringsdekking).

Wenst u een andere dekking.
Vink aan en wij nemen contact met u op

Dekking voor schades van uiteenlopende aard tijdens vakanties en (dienst)reizen. Privé standaard 60 dagen. Uitbreiding mogelijk.

Noventas Ongevallenverzekering (Defensie Ongevallen Plan (DOP) militair + privé)

Ingangsdatum van het jaarcontract

Datum opkomst Defensie

Gewenste dekking *

Vliegend personeel *

Gewenste dekkingsvorm
(€ 5.000,= overlijden € 50.000,=
blijvende invaliditeit is de ½ jaar
gratis dekking voor nieuwe leden) *

Uibreiding dekking Oekraïne gewenst? *

Eenmalige uitkering bij overlijden of blijvende invaliditeit als gevolg van een ongeval (+ molest- en PTSS dekking!).
Nieuwe leden ODB DOP A ½ jaar GRATIS (versie zonder uitzend- en ptss-dekking). Verzekerd bedragen zijn in volgorde voor:
overlijden / blijvende invaliditeit / PTSS en premie o.b.v. alleenstaand. Dekking partner is o.b.v. civiele dekking.
Ingangsdatum polis altijd 1e van de maand.
"Standaard" dekking 5.000/50.000/50.000 € 10,56 p/mnd. Dit is incl. € 0,61 incasso kosten en € 2,99 vergoeding adviseur.
Variant 50.000/50.000/50.000 € 18,01 p/mnd. Dit is incl. € 0,61 incasso kosten en € 5,22 vergoeding adviseur.

Aanvraag lidmaatschap vakbond

Gewenst lidmaatschap:
Bij aanmelding vakbond ODB (meer info) ontvangt u een ½ jaar GRATIS
de aansprakelijkheid- en ongevallenverzekering A.
Tevens ontvangt u bij aanmelding via Noventas een
½ jaar GRATIS basis lidmaatschap.
Als ik al lid ben van een andere bond en overstap, geef ik hierbij tevens
toestemming om namens mij mijn lidmaatschap bij de hierboven opgegeven
vakbond op te zeggen per eerst volgende mogelijkheid. Ik ontvang hiervoor
een formulier dat ik ingevuld en ondertekend terugmail.
Tevens geef ik toestemming aan Noventas om te registreren dat ik lid ben van
een vakbond. Deze toestemming kan ik eventueel later intrekken.

Opzeggen bij *

Aanvullende informatie en slotvragen

Voor de omschrijving van de dekking en voorwaarden, verwijzen wij u naar het polisblad en de polisvoorwaarden van de door u afgesloten verzekeringen. Informatie, clausules en voorwaarden en informatie over de mededelingsplicht kunt lezen via deze LINK, of opvragen via www.noventas.nl of (0880) 300 100. Voor de aanvraag dient u tevens de vermelde slotvragen te beantwoorden, alsmede de machtiging voor incasso . ***

Onze basis is vertrouwen

We stellen u, namens de verzekeraar(s), vragen om een goed beeld van uw situatie te krijgen. Als authentieke, persoonlijke en betrokken verzekeraar vinden we vertrouwen héél belangrijk. Van ons mag u verwachten dat we u helpen. We proberen snel en adequaat uw aanvraag voor een nieuwe verzekering of een ingediende schade af te handelen volgens de voorwaarden. We verwachten van u, dat u ons altijd de juiste informatie geeft.

Uw mededelingsplicht

Vul de vragen eerlijk en zo volledig mogelijk in. Dit geldt ook bij een eventuele schademelding. Dit noemen we de mededelingsplicht. Als u niet eerlijk of volledig bent kan dit consequenties hebben. De maatregelen die wij kunnen nemen zijn:

de aangevraagde verzekering(en) weigeren of accepteren onder bepaalde voorwaarden/premie;
de lopende verzekering(en) wijzigen of stopzetten;
een eventuele schade uitkering weigeren;
uw gegevens registreren in het waarschuwingssysteem van verzekeraars (kijk voor meer informatie op www.stichtingcis.nl);
de door ons gemaakte kosten en eventuele uitkering(en) van u terugeisen;
in een uiterst geval doet de verzekeraar aangifte bij de politie.

Wie zijn belanghebbenden?

Als wij het hebben over belanghebbenden, verstaan wij daaronder uw partner en/of uw (gedeeltelijk inwonend) gezinslid, iemand waarmee u duurzaam samenwoont, een eventuele (regelmatige) bestuurder van uw voertuig of een afwijkende kentekenhouder.

Aanvullende informatie

Als u één of meerdere vragen met “ja” beantwoordt, stellen wij vervolgvragen en willen we aanvullende informatie. We snappen dat dit een extra tijdsinvestering van u vraagt. Wij stellen deze vragen om een goed beeld te krijgen van uw situatie. Zo kunnen wij inschatten of we de door u aangevraagde verzekering(en) willen accepteren. We houden ons hierbij aan de privacyregels zoals vastgelegd in de AVG en zullen de door u gedeelde gegevens of documenten niet breder delen dan strikt noodzakelijk.

Overige feiten

Verandert uw situatie voordat u van ons de bevestiging heeft ontvangen dat wij uw verzekeringsaanvraag hebben geaccepteerd? En zou u daardoor de vragen anders hebben ingevuld? Dan bent u verplicht dit aan ons te melden. Neem hiervoor contact op met uw adviseur.

Uw antwoorden

Onderstaand wordt een aantal vragen, de zogenoemde slotvragen, gesteld. Als u op één of meer van deze vragen, welke u naar eer en geweten dient in te vullen, met “JA” beantwoord, ontvangt u van ons per mail aanvullende vragen alvorens de aanvraag in behandeling kan worden genomen.

Met het insturen van deze aanvraag kiest u voor automatische incasso en geeft u toestemming en machtiging aan de N.V. Noordhollandsche van 1816, Algemene Verzekeringsmaatschappij en Noventas/HMG Financiele Dienstverlening B.V. om de premie, (incasso)kosten en assurantiebelasting voor de verzekering(en) van de opgegeven bank- of postbankrekening af te schrijven. (eerste premiebetaling kan hoger zijn i.v.m. vooruitbetaling maandpremie, éénmalige poliskosten en/of 21% assurantiebelasting). Noventas hanteert (maandelijkse) administratiekosten voor uw totale pakket schadeverzekeringen van €4,59, dit is incl. € 0,85 incassokosten en 21% BTW. Identificatie / Legitimatie In het kader van de WID (Wet op Identificatie bij Dienstverlening) dient elke verzekeringnemer zich te legitimeren. De genoemde verzekeraars voeren deze legitimatiecontrole in haar geautomatiseerde systeem uit. Dit vindt plaats door een zogenaamde naam / bankrekeningnummercontrole bij betaling van de eerste premie. In het geval dat de naam van de verzekeringnemer niet overeenkomt met de tenaamstelling van de rekening, wordt de verzekeringnemer hiervan schriftelijk in kennis gesteld en wordt een verklaring gevraagd. De assurantietussenpersoon heeft de identiteit van de verzekeringnemer vastgesteld aan de hand van op dit formulier vermelde rekeningnummer. U verklaard door deze aanvraag in te dienen dat dit uw rekeningnummer is.
Door digitaal doorzenden van dit formulier verklaart u dat de antwoorden op de in dit formulier gestelde vragen naar waarheid en volledig zijn ingevuld en dat u de verzekeraar(s) over alle relevante feiten hebt geïnformeerd. Tevens verklaart u de polissen in ontvangst te zullen nemen en verklaard u zich akkoord met de op de verzekering van toepassing zijnde voorwaarden. De voorwaarden liggen op het kantoor van de maatschappijen ter inzage, zijn online via onze site in te zien en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Een schadeverzekering kan door u binnen 14 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Lees ook onze privacyverklaring.

Als u via Noventas/HMG Financiële Dienstverlening B.V. een verzekering of dienst afneemt of offerte opvraagt geeft u automatisch toestemming om uw persoonsgegevens te gebruiken voor het verwerken van het aangaan en uitvoeren van de overeenkomst(en), het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, in kaart brengen van behoeftes, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfs-voering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties en interesses en het doen van (gerichte) aanbiedingen en informatie (op maat) met betrekking tot producten en/of diensten van Noventas en/of met de haar samenwerkende partijen als financiële dienstverleners via welk medium/informatiedrager dan ook. Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan Noventas doorgeven. Lees ook de Noventas privacyverklaring en verdere informatie op onze site onder klantenservice.

Akkoordverklaring met bovenstaande *

Bekend met reikwijdte mededelingsplicht (strafrechtelijk-, schadeverleden en/of weigering verzekering e.d.) *