Meldformulier voor zorgverzekeraars

'Beëindiging of opschorting acute zorg'

Met dit formulier kunt u als zorgverzekeraar een melding doen over de acute zorg bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Als een aanbieder van acute zorg bij de zorgverzekeraars aangeeft dat de acute zorg (deels) wordt opgeschort of beëindigd, dan moet de grootste zorgverzekeraar in de gemeente van deze aanbieder dit formulier invullen. Deze melding is verplicht, ongeacht of er door het opschorten of beëindigen van zorg een knelpunt ontstaat. Voor meer informatie zie de Regeling informatieverplichting acute zorg.

Heeft u vragen over dit formulier of over de regeling? Neem dan contact op met info@nza.nl met in het onderwerpveld van de email de tekst 'Meldingsformulier Acute zorg - Zorgverzekeraars'.

Algemeen

1. Naam zorgverzekeraar

2. Naam contactpersoon

3. Telefoonnummer contactpersoon

4. E-mailadres contactpersoon *

Informatie over de zorgaanbieder

5. Naam zorgaanbieder

6. Welk soort acute zorg wordt opgeschort/beëindigd?

7. De locatie(s)/plaats(en) waar de zorg wordt geleverd

8. Het betreft een...

opschorting van acute zorg

beëindiging van acute zorg

9. De termijn waar binnen de zorg wordt opgeschort of beëindigd en de (geschatte) duur in geval van een opschorting.

Informatie van de zorgverzekeraar

10. Verwacht uw organisatie dat, als gevolg van de opschorting of beeinding van acute een zorg, de toegankelijkheid en/of bereikbaarheid van deze zorg voor uw verzekerden in het geding is?

Nee

11. Geef een onderbouwing van bovenstaande verwachting. Dat kan door onderstaand tekstvak in te vullen of door een document toe te sturen aan de NZa.

12. Welke maatregelen neemt uw organisatie om ervoor te zorgen dat uw verzekerden toegang blijven houden tot de acute zorg die (mogelijk) wordt opgeschort of beeindigd? Vul hiertoe het tekstvak hieronder in of stuur een bestand toe aan de NZa.

Zorgaanbieders die het leveren van acute zorg opschorten of beeindigen zijn verplicht om een plan op te stellen waarin wordt omschreven hoe wordt gestreefd naar het borgen van de continuïteit van zorg voor cliënten. De zorgaanbieder is daarnaast verplicht dit plan te delen met zorgverzekeraars. Deze verplichting is terug te vinden in artikel 8A.4, eerste lid, onderdeel h van 'Het besluit van 15 juni 2021, houdende wijziging van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz en het Besluit beschikbaarheidsbijdrage WMG in verband met het stellen van eisen omtrent de voorbereiding, beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg' (zie Staatsblad 2021, 291). Wanneer in onderstaande vragen wordt gesproken over ' continuïteitsplan' wordt gerefereerd aan het hierboven beschreven plan.

13. Verwacht uw organisatie dat met alle zorgaanbieders, waarop de opschorting of beëindiging van het zorgaanbod effect heeft, overeenstemming zal worden bereikt over het continuïteitsplan?

Nee

14. Geef een toelichting op bovenstaande verwachting.

15. Heeft u ‘nee’ geantwoord bij vraag 13? Stuur dan het continuïteitsplan mee als bijlage.

Tot slot

16. Deze ruimte is bedoeld voor eventuele overige opmerkingen bij de melding.

17. Geef onderbouwd aan welke informatie bedrijfs- of fabricagegegevens bevat die als vertrouwelijk moeten worden aangemerkt op grond artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob).

Bedankt voor uw melding. Deze informatie helpt de NZa bij haar toezicht op de toegankelijkheid van de zorg.
Klik op 'Verzenden' om uw melding aan de NZa te sturen. U krijgt automatisch een kopie toegestuurd van uw melding. Als daar aanleiding toe is, nemen wij nog contact met u op.

* = Invoer verplicht