Meldformulier voor traumacentra

'Knelpunten in de acute zorg'

Met dit formulier kunt u als traumacentrum bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een melding doen van knelpunten in de acute zorg die niet worden opgelost binnen het ROAZ. Voor meer informatie zie de Regeling informatieverplichting acute zorg.

Heeft u vragen over dit formulier of over de regeling? Neem dan contact op met info@nza.nl met in het onderwerpveld van de email de tekst 'Meldingsformulier Acute zorg - Traumacentra'.

Algemeen

1. Naam traumacentrum

2. Naam contactpersoon

3. Telefoonnummer contactpersoon

4. E-mailadres contactpersoon *

Informatie over het knelpunt

5. Geef een omschrijving van het knelpunt.

6. Wat is de (geschatte) termijn waarop dit knelpunt zich voordoet?

7. Geef een overzicht van de bij het knelpunt betrokken zorgaanbieders.

8. Geef een overzicht van de bij het knelpunt betrokken zorgverzekeraars.

9. Geef een beschrijving van de acties die reeds zijn ondernomen om het knelpunt te voorkomen en/of op te lossen. Dat kan door onderstaand tekstvak in te vullen of door een document toe te sturen aan de NZa.

Tot slot

10. Deze ruimte is bedoeld voor eventuele overige opmerkingen bij de melding.

11. Geef onderbouwd aan welke informatie bedrijfs- of fabricagegegevens bevat die als vertrouwelijk moeten worden aangemerkt op grond artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob).

Bedankt voor uw melding. Deze informatie helpt de NZa bij haar toezicht op de toegankelijkheid van de zorg.
Klik op 'Verzenden' om uw melding aan de NZa te sturen. U krijgt automatisch een kopie toegestuurd van uw melding. Als daar aanleiding toe is, nemen wij nog contact met u op.

* = Invoer verplicht