Aanmeldformulier nieuwe zorgaanbieder




Met dit formulier kunt u zich bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aanmelden
als nieuwe zorgaanbieder.
Wanneer de NZa uw gegevens verwerkt heeft, ontvangt u van ons een
NZa-nummer en inloggegevens voor het NZa-portaal. Met het NZa-nummer
en de inloggegevens kunt u bij de eerstvolgende budgetronde een aanvraag indienen.

Het is belangrijk dat u dit formulier zo volledig mogelijk invult.
Na het invullen van het formulier kunt u deze afdrukken, ondertekenen en uploaden.
Let op: uw formulier wordt alleen in behandeling genomen wanneer het is ondertekend.

Voor vragen kunt u terecht bij ons Informatie- en Contactcentrum .
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

NZa-portaal

Het NZa-portaal is een beveiligde webomgeving waar u uw budgetaanvraag digitaal kunt indienen.
Ook vindt u op het NZa-portaal uw beschikkingen op het moment dat uw aanvraag verwerkt is.

U ontvangt van het NZa-portaal e-mailnotificaties. Dit betekent dat u bijvoorbeeld een e-mail ontvangt
wanneer een formulier digitaal beschikbaar is, bij ontvangst van een formulier door de NZa of als wij een beschikking hebben afgegeven.
 
 

Ondertekening

Om uw aanvraag in te kunnen dienen bij de NZa, moet deze aanvraag voorzien zijn van een handtekening.

Doorloop de volgende stappen om uw formulier te ondertekenen:

1. Maak een afdruk van deze registratie: Print

2. Onderteken de afdruk

3. Scan de ondertekende afdruk en voeg deze digitale kopie (PDF) hier onderaan toe.

Ondertekening:







Naam:

Functie:

Datum:
 
* = Invoer verplicht
 
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
Zoek op KvK nummer, bedrijfsnaam, straatnaam of postcode.
Voer hier uw achtcijferige KvK-nummer in.