Aanmeldformulier nieuwe zorgaanbieder

Met dit formulier kunt u zich bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aanmelden
als nieuwe zorgaanbieder.

Wanneer de NZa uw gegevens verwerkt heeft, ontvangt u van ons een
NZa-nummer en inloggegevens voor het NZa-portaal. Met het NZa-nummer
en de inloggegevens kunt u bij de eerstvolgende budgetronde een aanvraag indienen.

Het is belangrijk dat u dit formulier zo volledig mogelijk invult.
Na het invullen van het formulier kunt u deze afdrukken, ondertekenen en uploaden.
Let op: uw formulier wordt alleen in behandeling genomen wanneer het is ondertekend.

Voor vragen kunt u terecht bij ons Informatie- en Contactcentrum .

Wat is uw KvK-nummer?
Dit formulier vult automatisch de gegevens in op basis van uw KvK-registratie.
U kunt eventueel ook zelf de gegevens hieronder invullen.

Zoekresultaten

Naam van uw organisatie *

KvK-nummer *

Postadres/postbus *

Postcode *

Plaats *

Contactpersoon *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Welke zorg betreft het? *

Vanaf welk jaar wordt er zorg geleverd? *

Met welk zorgkantoor maakt u productieafspraken? *

Bent u een zelfstandige zorgverlener zonder personeel? *

Ja

Nee

Wat voor zorgaanbieder is uw organisatie? *

Is uw organisatie opleider?
Een opleider is een instelling die door een registratiecommissie, het CZO, PDO of Rino is
erkend voor het verzorgen van een (deel van een) (medische) vervolgopleiding. *

Ja

Nee

NZa-portaal

Het NZa-portaal is een beveiligde webomgeving waar u uw budgetaanvraag digitaal kunt indienen.
Ook vindt u op het NZa-portaal uw beschikkingen op het moment dat uw aanvraag verwerkt is.

U ontvangt van het NZa-portaal e-mailnotificaties. Dit betekent dat u bijvoorbeeld een e-mail ontvangt
wanneer een formulier digitaal beschikbaar is, bij ontvangst van een formulier door de NZa of als wij een beschikking hebben afgegeven.

Op welk e-mail adres wilt u deze notificaties ontvangen?
Wij adviseren u een e-mailadres op te geven dat niet is gebonden aan een persoon,
zodat dit e-mailadres ook bij afwezigheid of personeelswijzigingen geldig blijft. *

Wilt u van elke notificatie een exemplaar ontvangen op een tweede e-mail adres ?

Ondertekening

Om uw aanvraag in te kunnen dienen bij de NZa, moet deze aanvraag voorzien zijn van een handtekening.

Doorloop de volgende stappen om uw formulier te ondertekenen:

1. Maak een afdruk van deze registratie:

2. Onderteken de afdruk

3. Scan de ondertekende afdruk en voeg deze digitale kopie (PDF) hier onderaan toe.

Ondertekening:

Naam:

Functie:

Datum:

Voeg hier het ingevulde en ondertekende aanmeldformulier toe. *