Met dit formulier kunt u zich bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aanmelden
als nieuwe zorgaanbieder.
Wanneer de NZa uw gegevens verwerkt heeft, ontvangt u van ons een
NZa-nummer en inloggegevens voor het NZa-portaal. Met het NZa-nummer
en de inloggegevens kunt u bij de eerstvolgende budgetronde of kostprijsonderzoek ggz/fz (2024) een aanvraag indienen.
Het is belangrijk dat u dit formulier zo volledig mogelijk invult.
Na het invullen van het formulier kunt u deze afdrukken, ondertekenen en uploaden.
Let op: uw formulier wordt alleen in behandeling genomen wanneer het is ondertekend.
Voor vragen kunt u terecht bij ons Informatie- en Contactcentrum . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Om uw aanvraag in te kunnen dienen bij de NZa, moet deze aanvraag voorzien zijn van een handtekening.
Doorloop de volgende stappen om uw formulier te ondertekenen:
1. Maak een afdruk van deze registratie:
2. Onderteken de afdruk
3. Scan de ondertekende afdruk en voeg deze digitale kopie (PDF) hier onderaan toe.
Ondertekening:
Naam:
Functie:
Datum:
|
|
|
|
|
|