Aanmeldformulier experiment cosmetische mondzorg

Met dit formulier meldt u zich aan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als deelnemer aan het experiment cosmetische mondzorg.

Wanneer de NZa uw gegevens verwerkt heeft, ontvangt u van ons een NZa-nummer en inloggegevens voor het NZa-portaal.
Na afloop van ieder kwartaal ontvangt u van ons een verzoek tot het invullen van het invulformat.

Met het NZa-nummer en de inloggegevens logt u in op het NZa-portaal en levert dit formulier weer ingevuld bij ons aan.

Let op: het is belangrijk dat u dit formulier volledig en juist invult.
Na verzending ontvangt u op het contact-mailadres een verzoek om uw aanmelding te bevestigen.

Pas na bevestiging van uw aanmelding bent u succesvol aangemeld voor deelname aan het experiment.

Let op: het verwerken van uw aanmeldgegevens vindt plaats gedurende het kwartaal waarin u zich aanmeldt. U ontvangt het NZa-nummer en inloggegevens dus niet direct na aanmelding.

Voor vragen kunt u terecht bij ons Informatie- en Contactcentrum of mailt u met info@nza.nl.

AGB-code Onderneming *

AGB-code vestiging

Naam van de zorgaanbieder (bedrijfsnaam): *

KvK-nummer *

KvK-nummer

vestiging

Met welk e-mail adres wilt u gegevens ontvangen van de NZa? Denk hierbij aan verzoeken voor invullen van formulier en voor het resetten van uw wachtwoord.

Wij adviseren u een e-mailadres op te geven dat niet is gebonden aan een persoon, zodat dit e-mailadres ook bij afwezigheid of personeelswijzigingen geldig blijft.

E-mailadres zorgaanbieder *

Optioneel: ik geef toestemming om mijn deelname aan het experiment (specifiek: de AGB-code onderneming en -vestiging) te delen met de partijen waarmee wij het experiment evalueren, te weten KNMT, Zorgverzekeraars Nederland, Consumentenbond, Patiëntenfederatie.

NZa-portaal

Het NZa-portaal is een beveiligde webomgeving. U ontvangt van het NZa-portaal e-mailnotificaties op het e-mailadres dat u zojuist heeft opgegeven ([e_mailadres]). Dit betekent dat u bijvoorbeeld een e-mail ontvangt wanneer een formulier digitaal beschikbaar is en bij ontvangst van een formulier door de NZa.

Het formulier betreft het invulformat. U krijgt na afloop van ieder kwartaal (gedurende het experiment) het actuele invulformat toegestuurd, die u binnen een termijn van één maand na versturing van het verzoek tot aanleveren, ingevuld dient aan te leveren bij de NZa. Bij het verzoek tot aanleveren staat ook vermeld wat de reactietermijn is.

Wilt u van elke notificatie een exemplaar ontvangen op een tweede e-mail adres ?

Bevestiging van aanmelding

Om uw aanmelding definitief te maken, dient u nog de volgende stap te ondernemen:

1. U ontvangt op het e-mailadres [e_mailadres] een e-mail met daarin het verzoek om uw aanmelding te bevestigen, klik op de bevestigingslink in deze e-mail.

Daarna ontvangt u op het aangegeven e-mailadres de bevestiging dat u succesvol bent aangemeld voor deelname aan het experiment cosmetische mondzorg.

Vervolgens ontvangt u de aanmeldgegevens voor het NZa portaal niet direct, maar in de loop van het kwartaal waarin u zich aanmeldt.