Deelname formulier Fotoshoot oktober 2024

Je gegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

E-mail *

Telefoonnummer *

Ik kan aanwezig zijn op: *

woensdag 30 oktober

donderdag 31 oktober

Wat voor soort stoma of pouch heb je? *

Ileostoma

Colostoma

Urinestoma

Pouch

Continent urinestoma

Neoblaas

Vertel kort iets over jezelf

Heb jij een partner, kind of hond die ook met jou op de foto zou willen?
Laat het hier weten.

Wil je met een groepje op de foto? *

Ja

Nee

Upload hier je foto *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.

Denk hier aan werk, hobby's, sport, familie, etc.

We zijn op zoek naar een mooie mix van foto's en willen ook graag foto's van stellen, ouder(s) met kind en eventueel iemand met een hond.

Bijvoorbeeld met een groepje lotgenoten of met een ander persoon (arts) om een gesprek na te bootsen.

Dit hoeft niet een professionele foto te zijn. Het mag ook gewoon een 'kiekje' zijn.