Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldformulier Stomadag Eindhoven 2021
Let op:
Heb je je aangemeld en ben je onverhoopt verhinderd? Meld je dan
minstens 48 uur van tevoren
af via info@stomavereniging.nl.
Je gegevens
Achternaam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mail
*
Telefoonnummer
Ben je lid van de Stomavereniging?
nee
ja
Ik kom met ... personen (vul aantal in)
Maak je gebruik van een hulpmiddel? (rolstoel, rollator, krukken)
nee
ja
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl