Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijvingsformulier nieuwe leden
Ondergetekende wenst lid te worden van MG Club Limburg
Het lidgeld bedraagt jaarlijks lidgeld €
57,50
Dit bedrag kunt u storten op de rekening:
IBAN BE48 4582 1638 2127
BIC KREDBEBB
ten name van
MG Club Limburg vzw, met duidelijke vermelding van uw naam en adres.
MG Club Limburg V.Z.W.
Postwinningstraat 15 bus 21
3600 Genk
Naam
*
voornaam
*
Geb datum
*
dd-mm-jjjj
Naam partner
voornaam partner
Geb. datum partner
dd-mm-jjjj
Adres: straat + nr.
*
Postcode
*
Gemeente
*
Land
België
Nederland
E-mail
Mag uw E-mailadres gebruikt worden om uw M.G.uitnodigingen op te sturen
*
ja
neen
Telefoon
GSM
Fax
1. Type MG
Vintage
MMM
SVW
Y-type
T-type
TA
TB
TC
TD
TD MKII
TF 1250
TF1500
MGA 1500
MGA 1600
Twin CAM
Z-type
MGB
MGC
V8
Midget
MGF
MG TF
ZR
ZS
ZT
Bouwjaar
Chassis nr.
Nummerplaat
2. MG Type
Vintage
MMM
SVW
Y-type
T-type
TA
TB
TC
TD
TD MKII
TF 1250
TF1500
MGA 1500
MGA 1600
Twin CAM
Z-type
MGB
MGC
V8
Midget
MGF
MG TF
ZR
ZS
ZT
Bouwjaar
chassis nr
Nummerplaat
Ik ga akkoord met de privacy-verklaring van MG-Club Limburg zoals deze is vermeld op de website
Opmerkingen:
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl