Inschrijfformulier lidmaatschap KC Assen e/o

Ik stuur dit, ingevulde online formulier, naar de ledenadministratie en geef daarmee aan lid te willen worden van de KynologenClub Assen e/o.
Ik onderschrijf daarmee de doelstellingen én reglementen van de KynologenClub en ga ermee akkoord
dat mijn naam en woonplaats in de volgende uitgave van het clubblad bekend gemaakt zullen worden.

De contributie als lid van de Kynologenclub 'Assen en Omstreken' te Assen bedraagt
€ 23,50 per jaar voor leden en € 7,50 per jaar voor gezinsleden.

Om een cursus te volgen bij de KC Assen e/o is het lidmaatschap van de KC Assen verplicht.
Het lidmaatschap geldt tot wederopzegging.
Het niet meer volgen van een cursus bij KC Assen wil niet zeggen dat het lidmaatschap automatisch stopt.
Indien u het lidmaatschap wilt beëindigen dient u dit zelf schriftelijk vóór 1 december van het lopende jaar aan de ledenadministratie kenbaar te maken.

Aanhef: *

de heer

mevrouw

Achternaam hoofdlid: *

Voorletters hoofdlid: *

Geboortedatum hoofdlid: *

Medelid (indien van toepassing):

Aanhef medelid:

de heer

mevrouw

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Land: *

Telefoon (thuis): *

Telefoon (mobiel):

E-mailadres: *

Hond, ras of kruising?: *

Rashond (met stamboom)

'Rashond' (zonder stamboom)

Kruising

Welk ras/kruising: *

Contributie en machtiging

Betaling van de contributie is alleen mogelijk via onderstaande machtiging.

Voor leden jonger dan 18 jaar geldt dat een wettelijke vertegenwoordiger de aanvraag mede dient te ondertekenen.

De jaarlijkse contributie bedraagt € 23,50 per lid
De jaarlijkse contributie bedraagt € 7,50 per gezinslid

Bij uw aanmelding betaalt u een eenmalig inschrijfgeld ad € 5,-.
Indien u lid wordt vanaf 1 juli wordt wel het volledige inschrijfgeld, maar de helft van de contributie berekend.

Na insturen van dit formulier wordt uw naam gepubliceerd in het eerstvolgende clubblad.
Indien er dan binnen veertien dagen geen bezwaar wordt gemaakt tegen uw lidmaatschap bent u automatisch lid en zal de contributie worden geïncasseerd.

Met het verzenden van dit formulier verleent de invuller tot wederopzegging een machtiging aan de KynologenClub Assen e/o
om de jaarlijkse contributie, zoals aangegeven in het bovenstaande overzicht, van zijn/haar bankrekeningnummer af te schrijven.
De invuller is bekend met het feit dat, indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, de bank binnen 30 dagen opdracht kan geven het bedrag terug te boeken.

Ik heb kennis genomen van de Privacyverklaring zoals gepubliceerd op de site van de KC Assen en geef toestemming de inschrijfgegevens te gebruiken.

Machtiging

IBAN nummer: *

BIC code (voor buitenlandse leden)

Naam rekeninghouder: *

Plaats: *

Datum: *

Handtekening (naam): *

Het versturen van dit digitale formulier wordt beschouwd als een ondertekening van het formulier door de inzender.

(indien van toepassing medeondertekening door de wettelijke vertegenwoordiger)

Handtekening (naam) wettelijke vertegenwoordiger:

KC Assen e/o opgericht 19 februari 1962. KvK Noord-Nederland 40045402 RABO rekening NL81RABO0359817769

* = Invoer verplicht