Aanmelden bij De Gezonde Zaak

Verwijzing naar De Gezonde Zaak

Datum van de aanmelding:

Code digitale verwijshulp

Ik meld aan als: *

Bedrijfsarts

Werkgever / Casemanager

Huisarts / Medisch specialist

Cliënt

Verwijsbrief

Belangrijke informatie: Voor een verwijzing naar De Gezonde Zaak hebben wij een geldige verwijsbrief nodig. Wanneer uw huisarts of bedrijfsarts al een verwijzing heeft gedaan hoeft u zich niet zelf nog aan te melden. Wij ontvangen het bericht rechtstreeks van de huisarts.

Heeft u nog geen verwijsbrief? Dan kunnen wij uw aanmelding niet verwerken. Vraag in dat geval of uw huisarts of bedrijfsarts een verwijzing wil doen.

Heeft u vragen over de verwijsbrief neem dan contact op met het secretariaat via 088-0088600

Verwijsbrief: *

Vergeet na de bestandskeuze niet op "Aanmelding controleren" te klikken.

Tweede document (optioneel)

Verwijzing

Gegevens werknemer

Uw gegevens

Patiëntgegevens

Aanhef *

heer

mevrouw

Voornaam

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer

Burgerservicenummer *

Buitenlands adres

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat

Plaats

Land *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Contactpersonen

Bedrijfsarts

Arbodienst *

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen. *

Telefoonnummer

Ik verwijs onder supervisie

Persoonlijke AGB Code *

Persoonlijke AGB Code of BIG Code

Ik verwijs onder supervisie van:

Achternaam Bedrijfsarts *

AGB Code *

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Ik ben verwezen via het UWV

Werkgever

Organisatie *

Plaats / locatie *

Leidinggevende

Onderstaande persoon is de contactpersoon en ontvangt de procesrapportage.

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Functie

Telefoonnummer *

Contactadres *

E-mail

Postadres

E-mail *
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen. *

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straat

Plaats

Is er sprake van een arbeidsconflict? *

Nee

Wat zijn uw verwachtingen van ons traject?

Casemanager

Organisatie *

Functie *

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer

E-mailadres
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen. *

Huisarts/bedrijfsartsgegevens

Uw contactgegevens

Onderstaande gegevens gebruiken we enkel om contact met u op te nemen wanneer er onduidelijkheden zijn betreffende de verwijzing.

Praktijknaam *

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer

E-mailadres
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen.

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Ik verwijs onder supervisie

Persoonlijke AGB Code *

Persoonlijke AGB Code of BIG Code

Ik verwijs onder supervisie van:

Achternaam Medicus *

AGB Code *

Facturatie

Gewenst factuurkenmerk

Facturatie via opgegeven werkgever *

Nee, anders:

Organisatie *

T.a.v. *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Factuur e-mailadres

Ik verwijs naar gespecialiseerde GGZ (sGGZ) met als vermoedelijke DSM stoornis *

Omschrijving / Verwijsreden

De gegevens uit de aanmelding zijn onderdeel van het medisch dossier van de cliënt en kunnen door de cliënt op aanvraag worden ingezien.

Disclaimer: De verwijzing dient te voldoen aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het ‘Besluit verwijzingen GGZ’ gepubliceerd door het ministerie van VWS op 21 april 2017. De Gezonde Zaak gaat ervan uit dat de verwijzer deze voorwaarden in acht heeft genomen bij het opstellen van de verwijzing. De AGB-code dient enkel op persoonlijke titel door de verwijzer te worden ingezet. Door het insturen van deze verwijzing verklaart u de rechtmatige houder te zijn van deze AGB-code

* = Invoer verplicht