aanmeldformulier

Aanmelden bij HSK

Verwijzing naar HSK

Datum van de aanmelding:

dd-mm-jjjj

Code digitale verwijshulp

Ik meld aan als: *

Bedrijfsarts

Werkgever / Casemanager

Huisarts / Medisch specialist

Cliënt

Ik meld aan voor: *

HSK

HSK Online

Interapy

Verwijsmethode

Bij voorkeur ontvangen we uw verwijzing via ZorgDomein. Bent u niet aangesloten op ZorgDomein, dan kunt u als volgt uw verwijsbrief aanleveren:

Uploaden

Belangrijke informatie: Voor een verwijzing naar HSK hebben wij een geldige verwijsbrief nodig. Wanneer uw huisarts al een verwijzing heeft gedaan hoeft u zich niet zelf nog aan te melden. Wij ontvangen het bericht rechtstreeks van de huisarts.

Heeft u nog geen verwijsbrief? Dan kunnen wij uw aanmelding niet verwerken. Vraag in dat geval of uw huisarts een verwijzing wil doen via Zorgdomein.

Heeft u vragen over de verwijsbrief neem dan contact op met de klantenservice via 088-1155855

Verwijsbrief: *

Indien u geen verwijsbrief heeft of deze niet kunt uploaden, vraag uw huisarts dan een verwijzing te doen naar HSK.

Vergeet na de bestandskeuze niet op "Aanmelding controleren" te klikken.

Tweede document (optioneel)

Is er sprake van een wettelijke regeling? *

Nee

Verwijzing

Gegevens werknemer

Uw gegevens

Patiëntgegevens

Aanhef *

heer

mevrouw

Voornaam

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Burgerservicenummer

Burgerservicenummer *

Buitenlands adres

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat

Plaats

Land *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Contactpersonen

Bedrijfsarts

Arbodienst *

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen. *

Telefoonnummer

Ik verwijs onder supervisie

Persoonlijke AGB Code *

Persoonlijke AGB Code of BIG Code

Ik verwijs onder supervisie van:

Achternaam Bedrijfsarts *

AGB Code *

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Werkgever

Deze aanmelding valt onder convenant Menzis

Organisatie *

Plaats / locatie *

Leidinggevende

Onderstaande persoon is de contactpersoon en ontvangt de procesrapportage.

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Functie

Telefoonnummer *

Contactadres *

E-mail

Postadres

E-mail *
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen. *

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straat

Plaats

Casemanager

Organisatie *

Functie *

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer

E-mailadres
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen. *

Huisartsgegevens

Uw contactgegevens

Onderstaande gegevens gebruiken we enkel om contact met u op te nemen wanneer er onduidelijkheden zijn betreffende de verwijzing.

Praktijknaam *

Aanhef *

heer

mevrouw

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer

E-mailadres
In verband met privacy alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen.

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Ik verwijs onder supervisie

Persoonlijke AGB Code *

Persoonlijke AGB Code of BIG Code

Ik verwijs onder supervisie van:

Achternaam Medicus *

AGB Code *

Facturatie

De financiering van dit traject is volledig voor de werkgever. Er kan geen aanspraak worden gemaakt op de zorgverzekering van de medewerker.

De werkgever ontvangt vooraf een offerte met daarin de kosten van het traject.

Financiering behandelsessies *

De werkgever betaalt het onderzoek (Screening) en de werkgerichte @Work Interventie (u ontvangt hiervoor een offerte). De behandelsessies worden, indien van toepassing, door HSK gedeclareerd bij de zorgverzekeraar van de medewerker.

De werkgever betaalt het onderzoek (Screening) en de werkgerichte @Work interventie inclusief behandelsessies (u ontvangt hiervoor een offerte).

Financiering zorgtraject na de Screening

Gewenst factuurkenmerk

Facturatie via opgegeven werkgever *

Nee, anders:

Organisatie *

T.a.v. *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Plaats *

Factuur e-mailadres

Gratis kennismakingsgesprek
(30 minuten met een HSK coach)

Zorgzwaarte

Omschrijving / Verwijsreden

De gegevens uit de aanmelding zijn onderdeel van het medisch dossier van de cliënt en kunnen door de cliënt op aanvraag worden ingezien.

De opgegeven contactpersonen ontvangen een bevestiging van deze aanmelding

Disclaimer: De verwijzing dient te voldoen aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het ‘Besluit verwijzingen GGZ’ gepubliceerd door het ministerie van VWS op 21 april 2017. HSK gaat ervan uit dat de verwijzer deze voorwaarden in acht heeft genomen bij het opstellen van de verwijzing. De AGB-code dient enkel op persoonlijke titel door de verwijzer te worden ingezet. Door het insturen van deze verwijzing verklaart u de rechtmatige houder te zijn van deze AGB-code

* = Invoer verplicht