Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelden voor KLM Health Services medewerkers
Middels onderstaand aanmeldformulier kunt u de medewerker aanmelden bij HSK. De gegevens met een * zijn verplicht om in te vullen.
Datum van de aanmelding
dd-mm-jjjj
Verwijsreden / hulpvraag
CAS-code
*
CvO-code
*
Toelichting
Eerste ziektedag
dd-mm-jjjj
Werk gedeeltelijk hervat per
dd-mm-jjjj
Aanmeldmogelijkheden
Aanmeldmogelijkheden
*
Screening (Intake)
Online Screening
English Screening (EUR 420,-)
Gegevens medewerker
We willen u vriendelijk vragen deze gegevens zo volledig mogelijk in te vullen. Wanneer informatie onvolledig is, moeten wij de informatie opvragen bij de medewerker zelf met mogelijk vertraging van de inzet tot gevolg
Aanhef
*
de heer
mevrouw
Voorletter(s)
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Postcode
Huisnummer
Toevoeging
Straat
Plaats
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Bedrijfsarts
Arbodienst
*
Aanhef
*
de heer
mevrouw
Voorletter(s)
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
In verband met privacy hieronder alleen een persoonlijk emailadres of vertrouwelijke algemene mailbox invullen
E-mail
*
Telefoonnummer
Ik verwijs onder supervisie
Persoonlijke AGB Code
Persoonlijke AGB Code of BIG Code
Ik verwijs onder supervisie van:
Achternaam Bedrijfsarts
*
AGB Code supervisor
*
Werkgever
Organisatie
*
Plaats/locatie
*
Afdelingscode
Overige vragen / opmerkingen
*
=
Invoer verplicht