Vragenlijst voor mensen met kanker

Deze vragenlijst is bedoeld voor mensen die in aanraking zijn gekomen met de ziekte kanker. Heeft u kanker (gehad), dan is deze vragenlijst voor u bedoeld. Wij, zorgverleners van gezondheidscentra Samen Gezond hopen hiermee een beter inzicht te krijgen in de behoefte aan ondersteuning voor patiënten die met deze ziekte te maken hebben (gehad). Deze vragenlijst wordt anoniem ingevuld.

Kies wat voor u van toepassing is: *

Ik onderga momenteel een behandeling met als doel genezing (curatief)

Ik onderga momenteel een levensverlengde behandeling (palliatief)

Ik ben behandeld en ben nog onder controle

Ik ben behandeld geweest en ik ben niet meer onder controle

Zou u graag begeleiding willen krijgen bij het verbeteren van uw fysieke gezondheid? Denk hierbij aan conditie opbouw, voeding, bewegingbeperkingen etc. *

Nee

Eventuele toelichting/opmerking

Zo ja, wilt u begeleiding één op één of in een groep met lotgenoten?

Éen op één

In een groep met lotgenoten

Eventuele toelichting/opmerking

Zou u graag begeleiding willen krijgen bij het verbeteren van uw mentale gezondheid? Denk hierbij aan in gesprek gaan over uw emoties, spanningen, angst, zingeving, somberheid etc. *

Nee

Eventuele toelichting/opmerking

Zo ja, wilt u begeleiding één op één of in een groep met lotgenoten?

Éen op één

In een groep met lotgenoten

Eventuele toelichting/opmerking

Zou u graag ondersteuning willen krijgen bij de verwerking van uw ziekteproces? Denk hierbij aan in gesprek gaan over hoe om te gaan met de emoties rond kanker, hoe kanker je leven beïnvloed, de impact die het heeft op je relatie(s), familie, werk etc. *

Nee

Eventuele toelichting/opmerking

Zo ja, wilt u begeleiding één op één of in een groep met lotgenoten?

Éen op één

In een groep met lotgenoten

Eventuele toelichting/opmerking

Voelt u zich eenzaam? *

Nee

Soms

Eventuele toelichting/opmerking

Ervaart u genoeg steun in uw omgeving? *

Nee

Eventuele toelichting/opmerking

Zou u begeleiding willen krijgen bij het verminderen van eenzaamheid? (Indien van toepassing).

Nee

Eventuele toelichting/opmerking

Zo ja, wilt u begeleiding één op één of in een groep met lotgenoten?

Éen op één

In een groep met lotgenoten

Eventuele toelichting/opmerking

Zou u graag begeleiding willen krijgen bij praktische zaken?

Financiën, denk hierbij aan ordenen administratie, financieel plan maken etc.

Werk, denk hierbij aan verlies van werk, taakverdeling van werkzaamheden etc.

Huisvesting, denk hierbij aan aanpassingen aan het huis

Huishoudelijke taken, denk hierbij aan boodschappen doen, schoonmaken etc.

Hulp bij het contact leggen met de gemeente, denk hierbij aan het aanvragen van de WMO

Nee

Anders, namelijk

Zo ja, wilt u begeleiding één op één of in een groep met lotgenoten?

Éen op één

In een groep met lotgenoten

Eventuele toelichting/opmerking

Heeft u nog vragen en/of opmerkingen?

Zou u interesse hebben in een groep waar meerdere van de bovenstaande thema's (fysieke gezondheid, mentale gezondheid, verwerking, eenzaamheid en praktische zaken) besproken worden? *

Nee

Zou u willen dat iemand contact met u opneemt? *

Nee

Zo ja, heeft u een voorkeur wie?

Als u graag wilt dat er contact met u opgenomen wordt, zou u dan uw naam, geboortedatum en telefoonnummer willen noteren?
Let op! Als u uw gegevens hieronder invult is de vragenlijst niet meer anoniem.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!

* = Invoer verplicht