Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
AANMELDINGSFORMULIER
VOOR NIEUWE LEDEN EN DONATEURS
VERENIGING ONS SURINAME
SINDS 1919
Zeeburgerdijk 19-A / 1093 SK / +31(0)20 693 50 57 / info@veronsur.org
IBAN: NL81 INGB 0007 7216 05
MIJN GEGEVENS
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Initialen
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Beroep
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
Mobiele telefoon
Telefoon
E-mail
Datum van inschrijving
dd-mm-jjjj
Ik schrijf mij in als:
Lid van de Vereniging Ons Suriname
Donateur van de Vereniging Ons Suriname
Lid en Donateur van de Vereniging Ons Suriname
Ik betaal mijn lidmaatschap:
(graag uw keuze aanvinken)
€ 5,00 per automatische overschrijving per maand
€ 30,00 per automatische overschrijving per half jaar
€ 60,00 per automatische overschrijving per jaar
Ik doneer:
(graag uw keuze aanvinken)
€ 4,00 per automatische overschrijving per maand
€ 24,00 per automatische overschrijving per half jaar
€ 48,00 per automatische overschrijving per jaar
Eenmalig het bedrag ad
Eenmalig het bedrag ad
Dit formulier is een aanmelding. Na bevestiging ontvangt u via het opgegeven emailadres of per post een 'verklaring van toelating als lid of donateur'. U ontvangt dan ook de betaalinstructies.
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl