Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Ik heb een administratieve vraag
Onderwerp:
*
Maak uw keuze
Er is een fout gemaakt in de declaratie.
Er is een fout gemaakt in de factuur.
Ik heb geen declaratie afschrift ontvangen.
Ik heb nog geen factuur mogen ontvangen.
Ik wil graag mijn betaalwijze veranderen.
Ik heb geen betaling mogen ontvangen.
Ik heb een vraag over de overeenkomst.
Ik wil graag declareren via een PGB.
Ik wil gegevens wijzigen.
Anders.
Uw gegevens
Uw naam
*
Uw woonplaats
*
Uw e-mailadres
*
Uw telefoonnummer
Geef hieronder zo compleet mogelijk aan waar het om gaat
(met eventueel: periode, cliëntgegevens, factuurnummer, kenmerk etc)
Uw vraag/ melding.
*
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Vul hier het e-mailadres van de client in, weet je deze onverhoopt niet? Vul dan post@delindeborgh.nl in, dan pakken wij het verder voor je op.