Aanvraagformulier Gea dienstverlening (intake)

 
Om uw Gea thuis aanvraag in behandeling te kunnen nemen, vragen wij u om dit aanvraagformulier in te vullen, uw aanvraag is uiteraard vrijblijvend en kosteloos.

Dit formulier bestaat uit een aantal vragen, mocht u onverhoopt een vraag niet kunnen beantwoorden, sla deze gerust over (vragen met een * kunt u niet overslaan). Bij een aantal vragen treft u een rondje met een uitroepteken, als u hier op klikt verschijnt aanvullende informatie over de vraag. 

*U kunt het intakeformulier ook als PDF downloaden, printen, invullen en opsturen: klik hier om het aanvraagformulier te downloaden
 
 
-1- Persoonlijke gegevens
dd-mm-jjjj
 
-2- Persoonlijke leefsfeer
 
-3- Lichamelijk welbevinden
 
-4- Psychosociaal welbevinden
 
-5- Gewenste dagen en tijden
Op welke dagen en tijden zou u een Gea ondersteuner willen inzetten? (U kunt Gea thuis inzetten vanaf 2 uur per bezoek tot zelfs 24/7).  
 
 
-6- Geef de vraag in uw eigen woorden kort weer/ ruimte voor toelichting.
 
-7- Financieel
-8- Toestemming en digitale ondertekening
De door u ingevulde e-mailadressen komen (nog) niet overeen. Controleer s.v.p uw e-mailadres
De door u ingevulde e-mailadressen komen overeen :)  
 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
vul als volgt in 1100AA
Deze vraag stellen wij omdat er ook Gea ondersteuners zijn met COPD of Astma klachten.
Bij deze vraag bedoelen wij huisdieren zoals een kat, een hond een cavia of vogels die binnen in huis wonen, een huisdier waarvoor mensen allergisch kunnen zijn, er zijn Gea ondersteuner met allergische klachten. Dan kunnen wij hier rekening mee houden.
Bijvoorbeeld, de huisarts, specialist, thuiszorg, mantelzorg, fysiotherapeut etc.
Geef hier een uitgebreide beschrijving qua dagen en tijden waarop u een Gea wenst in te zetten.
Als u binnen de Gea thuis mantelzorgondersteuning ook lichte zorgtaken, specifieke begeleiding of speciale wensen heeft, dan dient u te kiezen voor Gea Plus, dat is een hoger niveau Gea ondersteuner met een andere opleiding en ervaring.
De Lindeborgh hanteert een opstart periode van 14 dagen om de zorgvraag goed en zorgvuldig te kunnen starten.
U kunt hierbij denken aan: het ontlasten van mantelzorg, meer activiteiten ondernemen, minder eenzaam, opbouwen van een groter sociaal netwerk etc.
Heeft u al telefonisch contact gehad met een Gea Thuis adviseur om de aanvraag voor te bespreken?
Is er een extern administratiekantoor, mentor of (beschermings)bewindvoerder betrokken?
Op dit e-mail adres ontvangt u de bevestiging, de overeenkomst en de verdere informatie.