Aanvraag Gea thuis service (intake)

 

Vul dit aanvraagformulier in om uw Gea Thuis aanvraag in behandeling te nemen. Uw aanvraag is vrijblijvend en kosteloos. Kunt u een vraag niet beantwoorden, sla deze gerust over (vragen met * zijn verplicht). Bij het uitroepteken vindt u extra uitleg.

U kunt het formulier ook als PDF downloaden, printen, invullen en opsturen.  klik hier om het aanvraagformulier te downloaden

 
 
-1- Persoonlijke gegevens
dd-mm-jjjj
 
-2- Persoonlijke leefsfeer
 
-3- Lichamelijk welbevinden
 
-4- Psychosociaal welbevinden
 
-5- Gewenste dagen en tijden
Op welke dagen en tijden zou u een Gea ondersteuner willen inzetten? (U kunt Gea thuis inzetten vanaf 2 uur per bezoek tot zelfs 24/7).  
 
 
-6- Geef de vraag in uw eigen woorden kort weer/ ruimte voor toelichting.
 
-7- Financieel
-8- Toestemming en digitale ondertekening
De door u ingevulde e-mailadressen komen (nog) niet overeen. Controleer s.v.p uw e-mailadres
De door u ingevulde e-mailadressen komen overeen :)  
 
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
vul als volgt in 1100AA
Vul de geboortedatum als volgt in: 00-00-0000. Oftewel: dag-maand-jaar
Deze vraag stellen wij omdat er ook Gea ondersteuners zijn met COPD of Astma klachten.
Bij deze vraag bedoelen wij huisdieren zoals een kat, een hond een cavia of vogels die binnen in huis wonen, een huisdier waarvoor mensen allergisch kunnen zijn, er zijn Gea ondersteuner met allergische klachten. Dan kunnen wij hier rekening mee houden.
Bijvoorbeeld, de huisarts, specialist, thuiszorg, mantelzorg, fysiotherapeut etc.
Geef hier een uitgebreide beschrijving qua dagen en tijden waarop u een Gea wenst in te zetten.
Als u binnen de Gea thuis mantelzorgondersteuning ook lichte zorgtaken, specifieke begeleiding of speciale wensen heeft, dan dient u te kiezen voor Gea Plus, dat is een hoger niveau Gea ondersteuner met een andere opleiding en ervaring.
De Lindeborgh hanteert een opstart periode van 14 dagen om de zorgvraag goed en zorgvuldig te kunnen starten.
U kunt hierbij denken aan: het ontlasten van mantelzorg, meer activiteiten ondernemen, minder eenzaam, opbouwen van een groter sociaal netwerk etc.
Heeft u al telefonisch contact gehad met een Gea Thuis adviseur om de aanvraag voor te bespreken?
Is er een extern administratiekantoor, mentor of (beschermings)bewindvoerder betrokken?
Op dit e-mail adres ontvangt u de bevestiging, de overeenkomst en de verdere informatie.