Inschrijfformulier

Achternaam *

tussenvoegsel

Voornaam *

Telefoonnummer *

Functie *

Counselor

Geslacht *

mevrouw

de heer

Ik wil me inschrijven voor de MIO training bij voorkeur op: *

dinsdag 27 mei 09.00 - 13.00 uur

maandag 16 juni 09.00-13.00 uur

Optioneel reserve datum waarop je ook kunt

dinsdag 27 mei 09.00-13.00 uur

maandag 16 juni 09.00-13.00 uur

Ik ben verbonden aan het regionaal centrum *

SPSNH

ander RC

n.v.t.

Ik ben aangesloten bij:

KNOV

anders

n.v.t.

BIG nummer

AGB code

E-mail adres *

Opmerking:

* = Invoer verplicht

7 april zit al vol!

Accreditatie is alleen aangevraagd bij de KNOV

niet verplicht