Inschrijven nieuwe patiënten Carsouw Tandartsen

Achternaam *

Voorletters *

Voorvoegsel

Meisjesnaam

Roepnaam

Geslacht *

vrouw

man

Geboortedatum *

Postcode *

Straat *

Huisnummer *

Woonplaats *

Tel. thuis *

Tel. werk

Ook sturen we een dag voor een geplande afspraak een bevestigings sms-je
Daarom willen wij graag het 06 nummer. *

Als service sturen wij onze patiënten voordat zij een afspraak hebben een bevestigingsemail. Ook verloopt veel communicatie per email. Graag het E-mailadres. *

Wie is uw huisarts? *

Bij welke verzekeringsmaatschappij heeft u uw ziektekosten verzekerd?

Polisnummer

Wat is uw BSN nummer ? *

Wie is uw huidige tandarts of wie was uw tandarts *

Om te weten wat u van ons verwacht, willen wij u graag de volgende vragen stellen.....

Hoe bent u bij onze praktijk terechtgekomen? *

via familie, vrienden

via internet, google

verwezen of aanbevolen door tandarts

anders nl.

Hoe lang geleden is uw laatste bezoek aan een tandarts geweest? *

Bent u angstig voor de tandarts? *

Zeer angstig

Angstig

Niet angstig

Hoe belangrijk is voor u uw gebit? *

Niet belangrijk

Belangrijk

Zeer belangrijk

Hoe gezond vindt u nu uw tandvlees op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel ongezond en 9 heel gezond is. Graag uw cijfer nu. *

Hoe gezond wilt u uw tandvlees hebben over 2 jaar op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel ongezond en 9 heel gezond is? *

Hoe sterk vind u nu uw gebit op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel zwak en 9 heel sterk is? *

Hoe sterk wilt u uw gebit hebben over twee jaar op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel zwak en 9 heel sterk is? *

Hoe mooi vind u nu uw gebit op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel lelijk en 9 heel mooi is. Graag uw cijfer nu. *

Hoe mooi wilt u uw gebit hebben over 2 jaar op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel lelijk en 9 heel mooi? *

Heeft u nu problemen of klachten? *

Of opmerkingen:

Het is van groot belang voor ons team dat uw eerste bezoek aan onze praktijk een positieve ervaring is.

Zijn er nog zaken waar we rekening mee kunnen houden?

Wat vindt u belangrijk in het contact met de tandarts?

Wanneer zijn er voor het laatst röntgenfoto's gemaakt? *

Is er iets dat wij kunnen doen om uw bezoek aangenamer te kunnen maken?

Heeft u nog vragen die wij voor u kunnen beantwoorden?

Omdat er een wisselwerking is tussen uw gezondheid en een tandheelkundige behandeling vragen wij naar uw gezondheid.....

Bent u momenteel onder medische behandeling of controle? *

nee

Zo ja, waarvoor?

Gebruikt u medicijnen? *

nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een prothese in uw lichaam? (bijv. heupprothese) *

nee

Heeft u wel eens last van uw kaak, kaakspieren en/of hoofd/-nekpijn? *

nee

Indien u in de laatste vijf jaar ernstig ziek geweest bent of geopereerd, geef dit svp kort aan.

Rookt u? *

nee

Hartelijk dank voor het invullen.

Als er meer gezinsleden zijn, dient u een apart formulier in te vullen. Dat gaat gelukkig veel sneller omdat de eerste invoer onthouden wordt.
We beseffen dat het veel vragen zijn, maar de antwoorden helpen ons u zo goed mogelijk te behandelen.
Vanzelfsprekend zullen wij alle antwoorden vertrouwelijk behandelen.
Wij zullen uw gegevens verwerken. Daarna nemen wij contact met u op.
Met vriendelijke groet,

Carsouw Tandartsen

* = Invoer verplicht