Offerteverzoek en/of aanvraag Klassiekerverzekering 
Voor motorrijtuigen vanaf 10 jaar en ouder
 

Algemeen
 

Alle vragen dienen nauwkeurig te worden beantwoord (* betekent dat de invoer verplicht is)
 
dd-mm-jjjj
Taxatierapport is verplicht

De verzekeraar bepaalt welke merk en type auto in aanmerking komt voor de verzekering (dit kan per verzekeraar verschillen)

Waar moet het taxatierapport aan voldoen (acceptatiecriteria):

  • Taxatie door erkende taxateurs van de FEHAC. Zie lijst op https://www.fehac.nl/taxateurslijst/;
  • Rapport mag maximaal 3 maanden oud zijn bij aanvang verzekering;
  • Rapport staat op naam van kentekenhouder;
  • Rapport moet aangeleverd worden binnen 30 dagen na aanvraag; 
  • Geldigheid 24 óf 36 maanden, dit is door de verzekeraar bepaald (niet door taxateur).
Gegevens auto's
 
 
 
 
dd-mm-jjjj
Het kan zijn dat we een afwijkend eigen risico aanbieden. We kijken welk product het beste bij uw situatie past en niet alle aanbieders hanteren dezelfde eigen-risicobedragen. 
 
Welk motorvoertuig heeft de verzekeringsnemer voor dagelijks gebruik
Is de verzekeringnemer / regelmatige bestuurder:
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht):

Ben jij of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde
(straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht
tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele
(straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een
schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer ben je verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen
worden meeverzekerd
Bij de beantwoording is bovendien niet alleen je eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering.
Vragen waarvan je het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet je toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Feiten en omstandigheden die je bekend worden nadat je deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar je heeft bericht over zijn
definitieve beslissing het door jou ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet je alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien
deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat jij, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing
zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.

Indien je niet of niet volledig aan je mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt.
Indien je met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer
zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
dd-mm-jjjj
Handtekening
De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens worden opgenomen in de door be-insured en haar samenwerkingspartners gevoerde persoonsregistraties. De gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het verwerken van de aanvraag/ offerte en niet voor commerciële doeleinden.
Op deze registratie is een privacy - reglement van toepassing.
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
Licht de ontzegging toe
Dit betreft ook schade die niet door de verzekeringsnemer is veroorzaakt.