Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Offerteverzoek Klassiekerverzekering
Voor motorrijtuigen vanaf 10 jaar en ouder
1. Algemeen
Alle vragen dienen nauwkeurig te worden beantwoord (* betekent dat de invoer verplicht is)
Voornaam
*
Achternaam
*
M / V
*
Maak je keuze
Man
Vrouw
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
*
Kilometrage
*
3000 km
5000 km
7500 km
10000 km
Kenteken
*
Gewenste dekking
*
WA
WA en volledig casco
Winterstop meeverzekeren
Ja
Nee
Taxatiewaarde (of indicatie)
*
Aantal schadevrije jaren (indien van toepassing)
Aanvullende dekking
Ongevallen inzittenden
Schade voor in-/opzittenden
Rechtsbijstand
Hulpverlening buitenland
Eigen risico
€ 130
€ 225
€ 750
€ 1000
€ 2500
€ 5000
Het kan zijn dat we een afwijkend eigen risico aanbieden. We kijken welk product het beste bij uw situatie past en niet alle aanbieders hanteren dezelfde eigen risico bedragen.
*
= Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl