Afstandsverklaring-WIA-Hiaat-Mitsubishi

Afstandsverklaring collectieve WIA hiaatverzekering

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Afstandsverklaring of stopzetting van de verzekering

Je kunt de afstandsverklaring op twee momenten in laten gaan:

1. Vanaf het moment dat je recht hebt op deelname aan de collectieve WIA- hiaatverzekering van Mitsubishi.
2. Op een later moment kun je de deelname aan de regeling stopzetten. Om de afstandsverklaring in werking te laten treden, kies je één van de onderstaande mogelijkheden.

Afstandsverklaring vanaf aanvang of Stopzetting deelname

Door ondertekening van deze afstandsverklaring verklaar ik dat:

Ik op de hoogte ben van de collectieve WIA-hiaatverzekering die mijn werkgever voor zijn werknemers heeft afgesloten;
Ik het aanbod heb ontvangen om vanaf hieronder ingevulde datum aan deze verzekering deel te nemen;
Ik van dit aanbod geen gebruik wil maken en daarom nooit enig recht aan deze verzekering kan ontlenen.

Ondertekening werknemer

Met de ondertekening van dit formulier verklaar je dat je de vragen op dit formulier eerlijk en volledig hebt beantwoord. Heb je iets onjuist of onvolledig ingevuld, dan kan dat gevolgen hebben voor de verzekering.

Plaats

Datum

E-mail (je ontvangt een kopie van de afstandsverklaring)

Handtekening