Afstandsverklaring-WIA-Hiaat-Bby-Zorg

Afstandsverklaring collectieve WIA hiaatverzekering

Gegevens werknemer

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Afstandsverklaring

Je kunt de afstandsverklaring op twee momenten in laten gaan:

1. Vanaf het moment dat je recht heeft op deelname aan de collectieve WGA hiaatverzekering van Bby Zorg.
2. Op een later moment kun je de deelname aan de regeling stopzetten. Om de afstandsverklaring in werking te laten treden, kruis je één van de onderstaande mogelijkheden aan.

Afstandsverklaring vanaf aanvang of Stopzetting deelname

Door ondertekening van deze afstandsverklaring verklaar ik dat:

Ik op de hoogte ben van de collectieve WGA hiaatverzekering die mijn werkgever voor zijn werknemers heeft afgesloten;
Ik het aanbod heb ontvangen om vanaf hieronder ingevulde datum aan deze verzekering deel te nemen;
Ik van dit aanbod geen gebruik wil maken en daarom nooit enig recht aan deze verzekering kan ontlenen.

Datum

Door ondertekening van deze afstandsverklaring verklaar ik dat:

Ik op de hoogte ben van de collectieve WGA hiaatverzekering die mijn werkgever voor zijn werknemers heeft afgesloten;
Ik op dit moment deelneem aan deze verzekering; Ik vanaf de door mij ingvulde datum hieronde niet langer wil deelnemen aan deze verzekering;
Ik daarom vanaf de hieronder ingevulde datum geen recht meer aan deze verzekering kan ontlenen, behalve als er sprake is van eventuele uitlooprechten.

Ondertekening werknemer

Met de ondertekening van dit formulier verklaar je als aanvrager van de verzekering dat je de vragen op dit formulier eerlijk en volledig hebt beantwoord. Heb je iets onjuist of onvolledig ingevuld, dan kan dat gevolgen hebben voor de verzekering.

Voorletters

Achternaam

Plaats

Datum

E-mail (je ontvangt een kopie van de afstandsverklaring) Dit e-mailadres wordt voor geen andere doeleinde gebruikt

Handtekening