Aanmeldformulier Lokaal Preventieakkoord Apeldoorn

Voor supporters en partners

Naam aanmelder: *

E-mailadres: *

Telefoonnummer: *

Organisatie (naam en korte omschrijving van wat de organisatie doet). *

Wat gaat uw organisatie bijdragen aan de doelen van het Lokaal Preventieakkoord? *

Mijn organisatie wordt supporter / partner van het Lokaal Preventieakkoord.

Supporter

Partner

Met de aanmelding stemt u in met onderstaande voorwaarden:

Ik maak mijn eigen werkomgeving rookvrij en indien mogelijk ook de buitenruimte rondom mijn (bedrijfs-)pand.
Ik stimuleer een gezonde leefstijl bij mijn werknemers (indien daar sprake van is).
Ik meld mijn organisatie aan als deelnemer van NOG Fitter en Vitaler via https://www.nogfitterenvitaler.nl
Gemeente Apeldoorn mag de contactgegevens van mijn organisatie delen met andere partners en supporters voor de lokale samenwerking.

Alleen voor partners:

Naam organisatie: *

Naam contactpersoon: *

E-mailadres: *

Telefoonnummer: *

Mijn organisatie sluit zich aan bij de volgende thematafel(s) en gaat actief bijdragen aan de uitvoering van minimaal één actie of doel uit het werkplan: *

roken

alcohol

gezond gewicht

leefomgeving

Meer informatie

Hebt u vragen over het Lokaal Preventie Akkoord of over de deelname als supporter of partner? Stuur dan een e-mailbericht naar: lokaalpreventieakkoord@apeldoorn.nl. Via dit e-mailadres kunt u ook de werkplannen van de thematafels opvragen.

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl