Meldformulier ziekten, aandoeningen of overleden Toller

Om meer inzicht te krijgen in de levensduur en gezondheid van de Toller, zouden wij graag meer informatie willen verzamelen
met betrekking tot de leeftijd en omstandigheden van het overlijden van Tollers.
Wij realiseren ons dat deze vraag u kan herinneren aan gebeurtenissen waaraan u misschien liever niet herinnerd wilt worden.
Het is echter belangrijk dat er zo veel mogelijk informatie beschikbaar komt. Heeft u nog vragen kunt u ons een email sturen via fac@tollertales.nl.

Let op! Ingevulde gegevens worden uitsluitend gebruikt door de NSDTRCN zelf. Uw gegevens worden niet overgedragen aan derden of gepubliceerd op de website.

Ik doe deze melding als: *

Eigenaar

Fokker

Gegevens eigenaar en/of fokker:

Naam: *

Adres: *

Postcode:

Woonplaats: *

Telefoon: *

E-mail adres: *

Gegevens hond:

Stamboomnaam: *

Roepnaam: *

Stamboomnummer: *

Chip-/Tattoo nummer: *

Stamboomnaam vader: *

Stamboomnaam moeder: *

Geboortedatum: *

Indien overleden

Overlijdensdatum:

Oorzaak:

Indien (erfelijke)ziekte- of aandoening

Beschrijf welke klachten uw hond heeft of had:

Bent u bij de dierenarts geweest?
Zo ja, wat was de diagnose?

Indien er zich een medisch probleem voordoet dan wel zich voor heeft gedaan, stuur dan de getekende dierenartsverklaring
(van de dierenarts/specialist (eventueel met foto's)) van de diagnose naar fac@tollertales.nl. Alvast bedankt!

Wat was/is de behandeling en welke
medicatie werd/is voorgeschreven?

Is de fokker ingelicht? *

Nee

Mogen wij de fokker inlichten? *

Nee

Indien nee, waarom niet?
Kunt/wilt u dit toelichten?

Formulier naar waarheid ingevuld: *

Naam: *

* Het versturen van dit digitale formulier wordt beschouwd als een ondertekening van het formulier door de inzender.

* = Invoer verplicht