Aanmeldformulier

Toelichting

Wat leuk dat je mee doet aan de In Balans campagne en wil werken aan je eigen mentale fitheid!

Om mee te doen hebben we enkele gegevens van je nodig.
Door het invullen van dit formulier meld jij je aan voor de campagne en geef je toestemming om jouw gegevens te registreren.

Gegevens

Voornaam:*

Tussenv. + achternaam:*

Werkgever:*

E-mail adres:*

Nogmaals je e-mail adres:*

Toestemming:
Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet gedeeld met derden. Voor meer informatie bekijk ons privacbeleid via deze link.

Ik geef toestemming voor het vastleggen van deze gegevens in de administratie van Cenzo.

Ik geef Cenzo toestemming om mijn werkgever te informeren over mijn aanmelding.

* Alle velden zijn verplicht om in te vullen.

Indien u nog niet bij één van de zorgverzekeraars van VGZ verzekerd bent, zou VGZ u graag willen benaderen om u te informeren over de mogelijkheden die de verzekeringen van VGZ u kunnen bieden. Wij vragen u hier wel of geen toestemming voor te geven.

Optioneel: Bent u bij een van de volgende zorgverzekeraars verzekerd: VGZ, IZA, IZZ, Univé, Zekur, Bewuzt, UMC Zorgverzekering, SZVK, Zorgzaam

Ja

Nee

Toestemming:
Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet gedeeld met derden. Voor meer informatie bekijk ons privacbeleid via deze link.

Ik geef toestemming voor het doorgeven van deze gegevens aan zorgverzekeraar VGZ met als doel dat zij mij mogen benaderen voor informatie/aanbiedingen over zorgverzekeringen.