Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijving Junior Heren Ploegverband EPZ Omloop van Borsele 2015
De organisator van EPZ-Omloop van Borsele, voor de Junior-Heren, (klasse op de nationale kalender) op/van 26-04-2015 t/m 26-04-2015, verzoekt de ploeg in te schrijven voor deze wedstrijd bij: Stichting Wielercomité 's-Heerenhoek Merietestraat 24, 4453 AM 's-Heerenhoek, Nederland T. +31(0)113-352515, M. +31(0)653 926660 / +31(0)621339351 E. wch@zeelandnet.nl
Onder vernoemde ploegleider, en als zodanig optredend als gemachtigde voor de door hem/haar in te schrijven renners, verzoekt deelname voor zijn ploeg (zoals hieronder vermeld) voor de op/van zondag, 26-04-2015 t/m 26-04-2015 te houden wedstrijd: EPZ Omloop van Borsele voor de categorie: Junior-Heren in het kader van vrije wedstrijden.
Ploegleider
*
kies
heer
mevrouw
Voorletters
*
Tussenvoegsels
Achternaam
*
Naam ploeg
Licentienummer
Soort ploeg
*
CT
Combinatieteam
LSE
LSV
NGP
Club
Nationale selectie
Anders
Adres
*
Huisnr.
*
Postcode
Plaats
*
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaanse Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbaidzjan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië-Hercegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
British Indian Ocean Territory
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Cayman Islands
Centrafrika
Chili
China
Christmas eiland
Cocos (Keeling) eilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Cyprus
Democratische republiek Laos
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falkland eilanden
Faröer eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frankrijk, Metropool
Frans Guyana
Frans Polynesië
Franse Antarctische gebiedsdelen
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Joegoslavië
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizistan
Kiribati
Kongo
Kroatië
Kuweit
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Maagdeneilanden (British)
Maagdeneilanden (V.S)
Macau
Macedonië
Madagascar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshall Islands
Martinique
Mauretanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië (Federatieve staten van)
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nederland
Nederlandse Antillen
Nepal
Nicaragua
Nieuw Caledonië
Nieuw Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord Korea
Noorwegen
Norfolk eilanden
Northern Mariana Islands
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oost Timor
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Panama
Papua Nieuw Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Réunion
Samoa
San Marino
Sao Tomé and Principe
Saudi-Arabië
Senegal
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovenië
Slowakije
Solomon-Eilanden
Somalië
South Georgia and the South Sandwich Island
Spanje
Sri Lanka
St. Helena
St. Kitts and Nevis
St. Lucia
St. Pierre en Miquelon
St. Vincent and the Grenadines
Sudan
Suriname
Svalbard en Jan Mayen
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Tjechië
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tunisië
Turkije
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Uruguay
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Verenigde Staten, Minor Outlying Islands
Viëtnam
Wallis and Futuna
West Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid Korea
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
Telefoon
*
Mobiel
Fax
E-mail
Website
http://
Banknummer(account)
*
IBAN nummer
Heeft u een NEUTRALE materiaalwagen die u ter beschikking wilt stellen?
JA
NEE
Na opgave van uw ploeg, verneemt u van de organisatie of uw ploeg wel/niet kan deelnemen en of de organisatie wel/niet gebruik maakt van de door u aangebode neutrale materiaalwagen. Het inschrijfgeld dient u te voldoen en bedraagt € 8,50 per deelnemer per dag/particpant per day.
OPGAVE DEELNEMERS VOOR WEDSTRIJDEN IN PLOEGVERBAND Deze opgave dient minimaal 30 dagen voor de (eerste) wedstrijddag in het bezit van de organisator te zijn.
DEELNEMERS:
Naam, voornaam
Licentienummer
UCI-code
Naam, voornaam
Licentienummer
UCI-code
Naam, voornaam
Licentienummer
UCI-code
RESERVES:
Naam, voornaam
Licentienummer
UCI-code
Naam, voornaam
Licentienummer
UCI-code
Naam, voornaam
Licentienummer
UCI-code
Ik, als ploegleider, verzoek hierbij inschrijving voor wedstrijden in ploegverband en verklaar akkoord te zijn met de regels zoals omschreven in de 'Toelichting (verzoek om) inschrijving van de KNWU.'
*
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
UCI-code=LAND/geboortejaar/maand/dag
UCI-code=LAND/geboortejaar/maand/dag
UCI-code=LAND/geboortejaar/maand/dag
UCI-code=LAND/geboortejaar/maand/dag
UCI-code=LAND/geboortejaar/maand/dag
UCI-code=LAND/geboortejaar/maand/dag