Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraagformulier contract zorginstelling
Naam zorginstelling
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Email instelling
*
Website
AGB code praktijk
*
LVR nummer
Naam zorginstellingsbeheerder
*
Betreft een
*
solopraktijk
maatschapspraktijk
Gewenste startdatum:
*
Welk softwarepakket gaat er gebruikt worden voor het vastleggen van gegevens?
Astraia
Mosos
Onatal
Orfeus
Vrumun
Anders
Anders
Vraagt een contract aan voor
Counseling
1e trimester SEO
2e trimester SEO
Naam uitvoerder(s) in uw centrum
*
Leverancier echoapparaat (indien van toepassing)
Type echoapparaat (indien van toepassing)
Aanschafjaar (indien van toepassing)
Serienummer echoapparaat (indien van toepassing)
Welke tranducers/ probe(s) worden gebruikt?
*
E-mail adres
*
Eerder een contract gehad met een regionaal centrum?
*
Nee
Ja, met welk regionaal centrum?
Ja, met welk regionaal centrum?
Opmerking
*
=
Invoer verplicht