Aanmeldformulier Gezondheidscentrum Naam Gezondheidscentrum * Contactpersoon  * Voorletter(s) * Geslacht *   man    vrouw  Functie contactpersoon   Centrummanager    Huisarts    Assistente    Anders, nl:  Email contactpersoon * Adres Gezondheidscentrum * Postcode * Plaats * Telefoonnummer preferente zorgverzekeraar  AchmeaAgisMenzisOverig Instapfase  Fase 1Fase 2Fase 3 Welke disciplines gaan deelnemen aan het onderzoek?    Huisarts    POH    Apotheek    Fysiotherapie    Psychosociale Hulpverlening    Diëtist    Verloskunde    Consultatiebureau    Podotherapie    Doktersassistente    Oefentherapie  Indien de discipline Psychosociale Hulpverlening gaat deelnemen aan het onderzoek, kunt u aangeven welke functies er zijn?    Psycholoog    Maatschappelijk werk    POH-GGZ    SPV    Anders, nl:   Indien de discipline Consultatiebureau gaat deelnemen aan het onderzoek, kunt u aangeven welke functies er zijn?    CB arts    Nurse Practitioner    Verpleegkundige    Anders, nl:  Heeft het gezondheidscentrum een centrale balie?   ja    nee  Zijn alle disciplines gevestigd in het gezondheidscentrum?    ja    nee  Is er een flip-over aanwezig in het centrum?    ja    nee  In welke maand wilt u starten met het onderzoek? januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember Heeft u nog vragen / opmerkingen? * = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl