Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraagformulier CWO-examen volwassenzeilen
Ondergetekende wenst zich in te schrijven voor het CWO-examen volwassenzeilen. De kosten voor het examen bedragen € 20.
Voornaam:
*
Voorletters:
*
Achternaam:
*
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Geboorteplaats:
*
Bovengenoemde is tevens rekeninghouder en machtigt hierbij de Haarlemsche Jachtclub tot automatische incasso van de examenkosten.
*
IBAN Rekeningnummer:
*
T.n.v.
*
Door het aanvinken van het selectie vakje geef ik toestemming voor het verwerken (en eventueel opslaan) van de ingevulde gegevens conform de
privacyverklaring
van de HJC.
*
Dit formulier is gemaakt met Formdesk door Leo Roelofs. Voor opmerkingen over dit formulier mail naar
webmaster
.
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Wilt u goed controleren of u het mail adres goed schrijft anders komt de bevestigings e-mail niet aan.
Alleen het IBAN nummer kan hier worden ingevoerd. Voor het omzetten kunt u o.a. gebruiken: www.ibanconverter.com.